Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?

Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

Какие тактические ошибки допущены хирургом?

Какую тактику лечения необходимо избрать?

Ответ.

Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.

При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография.

В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно.

Оперативное лечение.

Билет№35

Условие задачи: Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение температуры до 38^оС, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Пульс-124 в 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».

Ваш диагноз?

Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?

Ответ

Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.

Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ.

Билет№36

Условие задачи: Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».

Вопросы:

1.Ваш диагноз.

Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?

Какова лечебная тактика?

Ответ.

1. Прикрытая перфоративная язва 12 перстной кишки. Перитонит.

2) Диагностическая лапароскопия.

3) Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного.

 

Билет№37

Условие задачи: На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.

Вопрос:

Ваш интраоперационный диагноз?

Какую тактику необходимо избрать хирургу?

Ответ

Острый гангренозно - перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно-фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости.

Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

3. Назо- интенстициальная интубация кишечника зондом Шалькова.

Билет№38

Условие задачи: На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.

Вопросы:

Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?

Каким способом необходимо завершить операцию?

Ответ

Назоинтестинальная интубация зондом Шалькова.

Лапаростомия, программная лапаросанация.

Билет№39

Условие задачи: Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина -Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

Ответ

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Билет№40

Условие задачи: Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

Ваш диагноз:

Какое лечение Вы предложите больному?

Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

Ответ

Перфоративная язва 12-перстной кишки, разлитой перитонит.

Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

Клиническая картина соответствует перфоративной язве.

Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т. е. ложное имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи.

Билет№41

Условие задачи: Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно:определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Пульс — 100 в минуту. Лейкоцитоз-15,0х10⁹/л.

Ваш диагноз?

План обследования для подтверждения диагноза?

План лечения?

Ответ

Перитонит.