Нервы, исходящие из плечевого сплетения

 

N.. axillaгis (подкрыльцовый нерв)

Смешанный нерв, составляется из волокон CV, CVI и СVII корешков, проходящих сначала в составе первичного верхнего, затем вторичного заднего пучка сплетения.

При поражении CV — CVI корешков или первичного верхнего пучка сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с n. musculo-cutaneus.

При поражении вторичного заднего пучка (в подключичной ямке) функция n. axillaris нарушается совместно с n. radialis.

Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (и m. teres minor), чувствительные — кожу наружной поверхности плеча (n. cutaneus brachii lateralis).

При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовид­ной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствитель­ности в коже наружной области плеча (рис. 84 и 85).

 

N. musculo-cutaneus (кожно-мышечный нерв)

Нерв смешанный, образуется также из волокон CV — CVI — CVII корешков, проходящих в составе сначала первичного верхнего, затем вторичного наружного, пучка- сплетения.

При поражении СV — CVI корешков или первичного верх­него ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при эрбовском параличе, страдает в комбинации с n. axillaris.

При поражении же вторичного наружного пучка (в подклю­чичной ямке) выпадение функции n. musculo-cutanei наблюдает­ся совместно с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).

Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis и m. coraco-brachialis), а чувствитель­ные — кожу наружной (радиальной) поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii lateralis).

 

 

Рис. 84. Схема кожной ин­нервации плеча и пред­плечья — дорсальная поверх­ность.

I — подкрыльцовый нерв (n. cutaneus brachii lateralis); 2 — луче­вой (n. cutaneus brachii posterior и n. cutaneus antibrachii dorsalis);

3 — кожно-мышечный (n. cutaneus antibrachii lateralis); 4 — n. cuta­neus antibrachii medialis; 5 — n. cutaneus brachii medialis.

 

 

Рис. 85. Схема кожной иннерва­ции плеча и предплечья — волярная поверхность.

1 — подкрыльцовый нерв (n. cutaneus brachii lateralis); 2 — лучевой (n. cu­taneus brachii posterior); 3 — кожно-мышечный (n. cutaneus antibrachii lateralis); 4 — n. cutaneus antibrachii ^medialis; 5 — n. cutaneus brachii me­dialis; 6 — nn. supraclaviculares.

 

При поражении n. musculo-cutanei возникает атрофия m. bicipitis, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положении супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокращения m. brachio-radialis, иннерви­руемого n. radialis). Наблюдаются расстройства чувствительно­сти на наружной (радиальной) поверхности предплечья (рис, 84 и 85).

 

 

N. radialis (лучевой нерв)

Смешанный нерв, возникает в основном из волокон СVII (от­части и CV, CVI, СVIII и DI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.

При поражении СVII корешка или первичного среднего пучка выпадает основная функция нерва (кроме m. brachio-radialis и m. supinator) в комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сги­бания кисти).

 

 

Рис. 86. Схема кожной иннервации кисти.

1 — лучевой нерв; 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — n. cutaneus antibrachii lateralis (от кожно-мышечного нерва); 5 — n. cutaneus antibrachii medialis.

 

При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные функции n. radialis, но уже в комбинации с пораже­нием n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps, m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radiales и carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m. brachio-radia­lis, принимающий участие в сгибании предплечья.

Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверх­ности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорсальной поверх­ности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев, как это показано на рис. 84, 85 и 86.

При высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предпле­чья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей боль­шой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (т. brachio-radialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения со­кращения m. brachio-radialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев, как это показано на рис. 84, 85, 86. Зона чувствитель­ных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

 

 

Рис. 87. „Свисающая» кисть при поражении лучевого нерва.

 

 

Рис. 88. Тест „разведения ладоней и пальцев» при поражении лучевого нерва.

На стороне поражения согну­тые пальцы „скользят», спу­скаясь по поверхности ладони здоровой кисти.

 

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чув­ствительность на плече (n. cutaneus brachii posterior).

При поражении в нижней трети плеча может оказаться со­храненной функция m. brachio-radialis и чувствительность на дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча,

При поражении нерва на предплечьи функция m. brachio-radiatis и n. cutanei antibrachii dorsalis сохраняется как пра­вило; выпадения ограничиваются поражением разгибателей ки­сти и пальцев с нарушениями чувствительности только на ки­сти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более огра­ниченными; при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва возникает типичная «падаю­щая», или свисающая, кисть (рис. 87).

Среди многочисленных описаний проб или тестов, опреде­ляющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно отметить:

1) невозможность разгибания кисти и пальцев;

2) невозможность отведения большого пальца;

3) при разведении сложенных вместе ладонями кистей с вы­прямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отво­дятся, а согнутые — как бы «скользят» по ладони здоровой, от­водимой кисти (рис. 88).

 

 

N. ulnaris (локтевой нерв)

Нерв смешанный, составляется из волокон CVIII — DI ко­решков, проходящих затем в составе сначала первичного ниж­него, затем вторичного внутреннего пучка сплетения.

При поражении корешков CVIII — DI первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения функция нерва стра­дает одинаково в сочетании, с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii и antibrachii mediales) и частичным нарушением функции n. mediani, его ниж­ней ножки (ослабление сгибателей пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича Дежерин — Клюмпке.

Двигательная функция нерва в основном состоит в ладон­ной флексии кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В отношении иннервации движений II — V пальцев функция локтевого нерва является со­пряженной с функцией срединного: первый имеет преимущест­венное отношение к функции V и IV, срединный — II и III паль­цев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис. 86.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ла­донного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозмож­ность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невоз­можность приведения большого пальца.

Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти (рис. 86). Суставно-мышечное чувство рас­строено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва не­редки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, на­рушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных рас­стройств. Атрофии мышц кисти при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenaris.

 

 

Рис. 89. „Когтеобразная» кисть при пора­жении локтевого нерва.

 

 

Рис. 90. Поражение локтевого нерва.

При сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются.

 

В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид «когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV пальцев. Од­новременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы (рис. 89). Первые свои ветвиn. ulnaris отдает только на предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.

Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, существуют следующие основ­ные тесты.

1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сги­баются недостаточно (рис. 90).

2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.

3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.

4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указатель­ным и выпрямленным большим пальцами; при поражении лок­тевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexoris pollicis, иннервируемого средин­ным нервом (рис. 91).

 

 

N. medianus (срединный нерв)

Смешанный нерв, образуется из волокон СV, CVI, CVII, CVIII и DI корешков, проходящих в составе, главным образом, среднего и нижнего первичных пучков сплетения. В дальнейшем во­локна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

 

 

Рис. 91. Тест большого пальца.

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет ш. adductor pollicis — n. ulnaris (поражен сре­динный нерв); в левой кисти прижатие возможно только за счет ш. flexor pollicis longus — n. medianus (поражен локтевой нерв).

 

 

При поражении СVII или первичного среднего пучка сплете­ния функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronatores) в сочетании с поражением лучевого нерва.

Почти то же выпадение функции n. mediani возникает и при поражении вторичного наружного пучка сплетения, в который переходят из первичного среднего пучка волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении СVIII — DI корешков, первичного нижнего и вторичного внутреннего-пучка сплетения (паралич Дежерин — Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, пn. cutanei brachii и antibrachii mediales те волокна n. mediani, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц thenaris).

Двигательная функция нерва в основ­ном состоит в пронации (mm. pronatores teres и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совме­стно с m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales, flexor digitorum sublimis и profundus, flexor pollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).

Чувствительные волокна n. mediani ин­нервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев (см. рис. 86).

При поражении срединного нерва стра­дает пронация, ослабляется ладонное сги­бание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и раз­гибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).

Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов (см. рис. 86). Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плос­кость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей» (рис. 92). Боли при поврежде­нии срединного нерва, особенно частичном; часты и интенсивны и нередко принимают характер каузалгических (см. выше). В последнем случае положение кисти может приобретать «причудливый» характер. Так же часгы и характерны для пораже­ния срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотде­ления, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выра­жены при частичном, а не полном пора­жении n. mediani.

 

 

Рис. 92. „Обезьянья» кисть при поражении срединного нерва.

 

 

Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на пред­плечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем про­тяжении от подмышечной ямки до верх­них отделов предплечья одинакова.

При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором сохра­няются ветви, отходящие к m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palma­ris longus, m. flexor digitorum sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг паль­цев не страдают. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы поражения ограничивают­ся поражением мышц thenaris, lumbrica­les и нарушениями чувствительности в типичной зоне.

Основными тестами для определения двигательных рас­стройств, возникающих при поражении срединного нерва, яв­ляются следующие.

1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются (рис. 93).

2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.

3. При пробе большого пальца (см. выше) больной не мо­жет удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем (m. adductor pollicis от сохраненного n. ulnaris), как это показано на рис. 91.

 

 

N. cutaneus brachii media1is (кожный внутренний нерв плеча)

Чувствительный нерв, волокна которого возникают из cviii — di, ча­стично и dii корешков и проходят в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения и иннервируют кожу внутренней поверхности плеча.

 

 

Рис. 93. Поражение сре­динного нерва.

При сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.

 

При поражении его возникают нарушения чувствительности и боли в зоне плеча, указанной на рис. 84 и 85.