Методика вимірювання артеріального тиску.

Адекватний артеріальний тиск (АТ) є основним фактором підтримки трофіки та функціонування життєво важливих органів організму. Є інвазивні та неінвазивні методики вимірювання АТ. Більше розповсюдження за простоту та доступність в клінічній практиці отримали неінвазивні методи вимірювання АТ. В залежності від принципу, що вкладений в їх основу, розрізняють:

- пальпаторний;

- аускультативний;

- осцилометричний.

Аускультативний метод був запропонований М.С. Коротковим в 1905 році. Типовий пристрій для визначення тиску за методом Короткова (сфігмоманометр або тонометр) складається з пневмоманжети, груші для накачування повітря з регульованим клапаном для стравлювання та пристрою, що вимірює тиск в манжеті. В якості такого пристрою використовують або ртутні, або стрілочні, або електронні манометри. Вислуховування проводиться стетоскопом або мембранним фонендоскопом з розміщенням чутливої голівки у нижнього краю манжети над плечовою артерією без значного натискування на шкіру. Аускультативна методика в наш час визнана ВООЗ як референтний метод неінвазивного визначення АТ, незважаючи на дещо занижені цифри для систолічного і завищені для діастолічного, в порівнянні з цифрами, отриманими при інвазивному дослідженні. Важливими перевагами метода є більш висока стійкість до порушень ритму серця та можливими рухами руки під час вимірювання. Огріхами виміряння АТ цим методом складає 7 – 14 мм рт. ст. Всім пацієнтам, що страждають на артеріальну гіпертонію, дуже важливо постійно контролювати свій АТ, своєчасно звертатися за медичною допомогою при тенденції до його підвищення. Достовірні результати при вимірювання АТ можуть бути отримані при виконанні основних правил по відношенню не тільки до приладу для вимірювання АТ, але й самого пацієнта та його оточуючого середовища. Звуки, які ми чуємо при вимірюванні АТ називають тонами Короткова. Вони проходять 5 фаз:

1. Початковий «стук» (тиск в манжетці, що відповідає рівню систолічного тиску).

2. Інтенсивність звуку підсилюється.

3. Звук досягає максимальної сили.

4. Звук послаблюється.

5. Тони пропадають (діастолічний тиск).

Багато неточностей можуть виникнути при неправильному розмірі манжетки. Вузька манжетка, яка огорнута навколо товстої руки, дасть підвищені результати. ВООЗ рекомендує у дорослих використовувати манжетку шириною 14 см. Тепер ми опишемо, як же саме правильно вимірювати АТ.

1. Мінімальна кількість вимірювань АТ – двічі зранку та двічі ввечері (якщо немає спеціальних вказівок лікуючого лікаря) впродовж 3 робочих днів на тиждень.

2. Значення АТ в перший день використання приладу, як правило, вище, ніж в наступні дні і не можуть розглядатись як діагностично цінні та вірогідні. Кожна людина повинна пам’ятати, що впродовж перших 2 - 3 днів вони з приладом «звикають» друг до друга.

3. Прилад повинен бути перевірений метрологічною службою.

4. АТ потрібно вимірювати в тихій спокійній та зручній обстановці при кімнатній температурі (приблизно 21^oС, тому що низька температура може призводити до підвищення тиску), потрібно виключити зовнішні подразники. Вимірювання повинні проводитись після 5-ти хвилинного відпочинку, та через 1-2 години після прийому їжі. При відсутності супутніх захворювань досить стандартного вимірювання сидячи, людям похилого віку рекомендується додатково проводити вимірювання ще й стоячи та лежачи.

5. Для вимірювання АТ в положенні сидячи потрібен стілець з прямою спинкою. Ноги повинні бути розслаблені і ні в якому разі не схрещені. Середина манжети повинна знаходитись на рівні 4 міжребер'я. Відхилення положення манжети може призвести до змін тиску на 0,8 мм рт.ст. на кожний см (завищенню АТ при положенні манжети нижче рівня серця або заниженню при положенні манжети вище рівня серця). Опір спини на спинку стільця і опір руки на стіл виключають підвищення АТ за рахунок ізометричної напруги м’язів.

6. Протягом години до вимірювання тиску не слід палити та пити каву або чай, на тілі не повинно бути здавлюючого одягу, рука, на якій проводиться дослідження повинна бути без одягу. Під час вимірювання тиску не рекомендується розмовляти.

7. Спочатку визначають рівень систолічного АТ пальпаторним методом.
Для цього необхідно визначити пульс на a.radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт.ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт.ст. до значення, при якому зникає пульсація. Той показник, при якому вона з’являється знову під час випускання повітря, відповідає систолічному АТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов’язаної з «аускультативним провалом» (зникнення тонів Короткова відразу після їх першої появи). Повторно повітря накачують на 20 – 30 см вище значень систолічного АТ, які були визначені пальпаторно.

8. При первинному вимірюванні тиску слід визначити його на обох руках та в подальшому вимірювати АТ на тій руці, де тиск був вищим (різниця АТ на обох руках до 10 – 15 мм рт. ст. вважається за нормальну).

9. Довжина внутрішньої камери манжети повинна перекривати не менш, ніж 80% довжини окружності руки і не менш, ніж 40% довжини плеча. АТ, як правило, вимірюють на правій руці, внаслідок більш розвиненої мускулатури. Використання вузької або короткої манжетки може призвести до хибного збільшення АТ.

10. Середина балону манжетки повинна знаходитись під пальпуємою плечовою артерією, а нижній край манжети повинен бути на 2,5 см вище ліктьової ямки.

11. Мембрану фонендоскопа розташуйте на точку пульсації плечової артерії (орієнтовно в область ліктьової ямки).

12. Швидко накачайте повітря в манжетку за допомогою груші (не забудьте перед цим закрити клапан (вентиль) груші, щоб повітря не виходило назовні). Накачувати до рівня на 20 – 40 мм більше, ніж систолічний тиск (який ми очікуємо) або до припинення пульсації на плечовій артерії.

13. Повільно випускайте повітря з манжетки (за допомогою клапана). Перший удар (звук, тон), який ми почуємо, відповідає значенню систолічного тиску. Рівень припинення тонів відповідає діастолічному тиску. Якщо тони дуже слабкі, слід підняти руку, декілька разів зігнути та розігнути її та повторити вимірювання.

14. При виражених порушеннях ритму у хворого (фібриляції передсердь) слід повторити вимір.

15. Особам з порушеннями ритму бажано проводити декілька вимірів в визначений проміжок часу (наприклад, 4 вимірювання за 15 хвилин в стані спокою).

16. З віком може спостерігатися потовщення та ущільнення стінки плечової артерії, внаслідок чого при вимірюванні відбувається хибне збільшення рівня АТ. В цьому випадку можна паралельно пропальпувати променеву артерію та зорієнтуватися до появи пульсу на ній. Якщо розбіг в систолічному тиску перебільшить 15 мм рт.ст., - то визначити достовірний АТ можна лише за допомогою інвазивного дослідження.

Нормальним у дорослих вважається рівень систолічного тиску до 139 мм рт. ст., а діастолічного – 89 мм рт.ст.

МЕТОДИКА РЕЄСТРАЦІЇ ЕКГ.

 

Електрокардіограма (ЕКГ) – це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або повідного середовища, що оточує серце при розповсюдженні хвилі збудження по серцю. Для отримання якісного запису ЕКГ потрібно ретельно дотримуватись деяких загальних правил її реєстрації.

ЕКГ реєструють в спеціальному приміщені, яке не повинно знаходитись близько від джерел електричних вад: електромоніторів, фізіотерапевтичних та рентгенівських кабінетів, розподільних електрощитів, тощо. Кушетка повинна знаходитись на відстані не менше 1,5 – 2м від проводів електромережі. Доцільним є екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру з вшитою металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.

Дослідження проводиться після 15 - 20 хвилинного відпочинку і не раніше, ніж через 30 хвилин після прийому їжі. Хворий повинен бути до поясу роздягнений, гомілки також повинні бути відокремлені від одягу. Запис ЕКГ звичайно проводиться в лежачому положенні на спині, що дозволяє досягти максимального розслаблення м’язів хворого.

На внутрішню поверхню гомілок та передпліч в їх нижній третині за допомогою гумових стрічок накладають 4 пластинчастих електроди, а на груди установлюють 1 чи декілька (при багатоканальному записі) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску. Для поліпшення якості ЕКГ та зменшення кількості наводних струмів слід забезпечити гарний контакт електродів із шкірою. Для цього необхідно: знежирити шкіру спиртом в місцях накладання електродів; при значному оволосінні шкіри змочити місця накладання електродів мильним розчином; вкрити електроди шаром спеціального тонкопровідного гелю, який дозволяє максимально знизити між електродний опір. До кожного електроду на кінцівках та на грудній клітині приєднують провід, що йде від електрокардіографа та який має визначений колір: права рука – червоний, ліва рука – жовтий, ліва нога – зелений та права нога – чорний, грудний електрод – білий колір. Якщо електрокардіограф 6-ти канальний, який дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до V₁ підключають провід, що має червоний колір, до V₂ – жовтий, до V₃ – зелений, до V₄ – коричневий, до V₅ – чорний і до V₆ - синій або фіолетовий. Грудні відведення, що були запропоновані Wilson в 1934 році мають наступну локалізацію:

- V₁ - активний електрод, який встановлено в четвертому міжребер’ї по правому краю грудини;

- V₂ - активний електрод, який встановлено в четвертому міжребер’ї по лівому краю грудини;

- V₃ - активний електрод, який знаходиться між другим і четвертим електродом, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальній лінії;

- V₄ - активний електрод, який встановлено в п’ятому міжребер’ї по лівій грудинно-ключичній лінії;

- V₅ - активний електрод, який розміщено на тому ж горизонтальному рівні, що і V₄ по лівій пахвовій лінії;

- V₆ - активний електрод, який встановлено по лівій серединнопахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V₄ та V₅.

 

Перед тим, як почати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа потрібно встановити однакове підсилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі є можливість подачі на гальванометр стандартної калібровочної напруги, яка дорівнює 1 mV. Звичайно підсилення кожного з каналів підбирається таким чином, щоб напруга 1 mV викликала відхилення гальванометра та реєстраційної системи, яке дорівнює 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «0» регулюють посилення електрокардіографа та реєструють калібровочний мілівольт. При необхідності можна змінити підсилення: зменшити при дуже великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5мм) або збільшити при їх малій амплітуді (1 mV = 15 або 20 мм).

Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатк4у записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім в підсилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL, aVF) та грудних відведеннях (V₁ – V₆). В кожному відведенні записують не менше, ніж 4 серцеві цикли PQRST. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм∙с^-1. Меншу швидкість (25 мм∙с^-1) використовують при необхідності більш довготривалого запису ЕКГ, наприклад, для діагностики порушень ритму. Зразу ж після закінчення дослідження на паперовій стрічці записують прізвище, ім’я та по-батькові пацієнта, його вік, дату та час дослідження.