Заявление в уполномоченный орган о том, что предложенное тср не подходит ребенку-инвалиду

Управляющему филиалом

ГУ «Московского регионального отделения

Фонда социального страхования» Российской Федерации

почтовый адрес филиала

Ф.И.О. законного представителя ребенка

проживающей по адресу:

почтовый адрес законного представителя ребенка

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Мой сын, Ф.И.О. и дата рождения ребенка, является ребенком-инвалидом.

Индивидуальной программой реабилитации № ___ от _________ г., составленной наименование учреждения МСЭ, предусмотрено предоставление прогулочного кресла-коляски с описать указанные в ИПР характеристики.

«___»__________20__ года мной подано в _________________________ФСС РФ заявление о предоставлении прогулочного кресла-коляски в соответствии с индивидуальной программой реабилитации. От предложенной отделением ФСС РФ коляски модели название модели я была вынуждена отказаться, т.к. она не подходит моему ребенку по техническим характеристикам, в том числе, не соответствовала индивидуальной программе реабилитации моего ребенка: описать не устраивающие характеристики.

В связи с вышеизложенным прошу предоставить мне кресло-коляску с подходящими для моего сына техническими характеристиками или при невозможности предоставить такое кресло-коляску выплатить компенсацию его стоимости. Средств для самостоятельно приобретения кресла-коляски у меня нет в связи с тяжелым материальным положением семьи. К настоящему заявлению прилагаю копию ИПР сына, в соответствии с которой мой сын нуждается в кресле-коляске для детей с ДЦП или вписать модель коляски. Также прилагаю рекомендации врачей с описанием технических характеристик необходимой ребенку коляски.

В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» если предусмотренное индивидуальной программой реабилитации техническое средство реабилитации не может быть предоставлено инвалиду, то ему выплачивается компенсация в размере стоимости технического средства реабилитации, которое должно быть предоставлено инвалиду.

В соответствии с пунктами 4,7 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями выплату компенсации в размере стоимости технического средства, которое должно быть предоставлено инвалиду в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, осуществляет исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту жительства.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;

2. Пояснения по несоответствию технических характеристик предлагаемой ______________ФСС РФ коляски техническим характеристикам кресла-коляски, включенного в индивидуальную программу реабилитации ребенка-инвалида;

3. Рекомендации специалистов по техническим характеристикам кресла-коляски.

 

«____» _______________________200___г. ____________________________

(подпись заявителя)

Отметка о регистрации заявления в исполнительном органе ФСС РФ

 

Регистрационный номер входящего документа	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принимающего заявление, с расшифровкой подписи

Приложение 26

Порядок осуществления медико-технической экспертизы при ремонте и замене ТСР

Приложение № 1

К Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. № 438н

 

Порядок

Осуществления исполнительным органом фонда социального страхования Российской Федерации медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

 

1. Осуществление медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р (далее — технические средства), предоставленных лицам, признанным инвалидами (за исключением лиц, признанных инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), и лицам в возрасте до 18 лет, которым установлена категория "ребенок-инвалид" (далее — инвалиды), а также протезов (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедических изделий (далее — изделия), предоставленных отдельным категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся инвалидами (далее — ветераны), производится исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации (далее — уполномоченный орган).

2. Медико-техническая экспертиза осуществляется на основании заявления инвалида (ветерана) либо лица, представляющего его интересы.

Заявление о проведении медико-технической экспертизы подается в уполномоченный орган по месту жительства инвалида (ветерана) в письменной форме.

Одновременно с заявлением о проведении медико-технической экспертизы инвалид (ветеран) предъявляет техническое средство (изделие), потребность в ремонте или досрочной замены которого необходимо установить.

В случае невозможности предоставления технического средства (изделия) вследствие затруднения в его транспортировке или состояния здоровья инвалида (ветерана), подтвержденного заключением медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, уполномоченный орган по заявлению инвалида (ветерана) о проведении медико-технической экспертизы может принять решение о проведении медико-технической экспертизы с выездом на дом инвалида (ветерана).

3. Уполномоченный орган информирует инвалида (ветерана) о дате и месте осуществления медико-технической экспертизы, в которой инвалид (ветеран) по его желанию вправе принять участие.

О желании принять (или не принимать) участие в проведении медико-технической экспертизы инвалид (ветеран) сообщает в заявлении о проведении медико-технической экспертизы.

4. Уполномоченный орган в 15-дневный срок со дня получения заявления о проведении медико-технической экспертизы производит экспертную оценку состояния работоспособности технического средства (изделия), его соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению и клинико-функциональным требованиям.

Необходимые уполномоченному органу для проведения экспертной оценки документы не могут быть истребованы от инвалида (ветерана).

5. По результатам медико-технической экспертизы уполномоченным органом устанавливается целесообразность ремонта технического средства (изделия) и готовится заключение медико-технической экспертизы по форме, предусмотренной приложением №2, в 2 экземплярах, один из которых выдается инвалиду (ветерану).

6. В заключении медико-технической экспертизы указываются причины неисправности технического средства (изделия), а также виды ремонта.

При установлении невозможности ремонта технического средства (изделия) уполномоченным органом в заключении медико-технической экспертизы делается вывод о необходимости досрочной замены технического средства (изделия) и указываются причины его досрочной замены.

В заключении медико-технической экспертизы даются рекомендации об организации, осуществляющей проведение ремонта и обеспечение новым техническим средством (изделием).

7. Спорные ситуации, возникшие при осуществлении медико-технической экспертизы, урегулируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

 

Приложение № 2

К Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 № 438н

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

 

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

или досрочной замены технических средств реабилитации,

протезов, протезно-ортопедических изделий

 

N _____ от "__" ___________ 200_ г.

 

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: _____________________________________________________________

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида, ветерана: ______________________________________

Вид технического средства реабилитации (протеза,

протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую

экспертизу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен

техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим

изделием):

индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об

обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное

подчеркнуть)

№ __________________ дата выдачи ___________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

 

Заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Ответственное лицо

исполнительного органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение 27

Заявление о компенсации расходов на самостоятельно приобретенное ТСР

Управляющему филиалом

ГУ «Московского регионального отделения

Фонда социального страхования» Российской Федерации

почтовый адрес филиала

Ф.И.О. законного представителя ребенка

проживающей по адресу:

почтовый адрес законного представителя ребенка

 

З А Я В Л Е Н И Е

о возмещении расходов по приобретению технического средства реабилитации

 

Мой сын/дочь, Ф.И.О. и дата рождения ребенка, является ребенком-инвалидом.

Индивидуальной программой реабилитации № ___ от _________ г., составленной наименование учреждения МСЭ, предусмотрено предоставление наименование технического средства реабилитации.

Мною приобретено наименование технического средства реабилитации стоимостью стоимость технического средства реабилитации самостоятельно.

На основании ст. 11 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», п. 7 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. № 240, прошу выплатить мне компенсацию стоимости приобретенного мной технического средства реабилитации, предусмотренного индивидуальной программой реабилитации моего ребенка-инвалида.

В соответствии с пунктами 4, 7 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями выплату компенсации в размере стоимости технического средства, которое должно быть предоставлено инвалиду в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, осуществляет исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту жительства.

 

Прилагаю следующие документы:

1 — копия индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;

2 — копии документов, подтверждающих покупку и стоимость технических средств реабилитации:

наименование документа

на сумму стоимость ТСР

на ___ листе(ах).

«____» ____________________200___г. ____________________________

(подпись заявителя)