Острая интоксикация при употреблении психоактивных веществ. Клиника и лечение. Клиника алкогольного опьянения. Правила экспертизы. Патологическое опьянение.

Острая интоксикация – преходящее и обычно кратковременное расстройство психических функций и реакций (эмоций, восприятия, сознания, когнитивных способностей, поведения), возникающих сразу вслед за приемом ПАВ. Диагноз ставится, если есть сведения о приеме ПАВ и отсутствуют данные о более тяжелых нарушениях, обусловленных ПАВ.

Клиника и экстренная помощь при острой интоксикации различными ПАВ:

Алкоголь:

1. легкая степень опьянения: в первые минуты после приема алкоголя возникает приятное чувство тепла, расслабляются мышцы, ощущается комфорт, повышается настроение, появляются самоуверенность, ложный оптимизм, хвастливость; опьяневший человек весел, активен, поет, танцует, громко говорит, легко меняет тему, суждения его неконкретны, критика к оценке себя и окружающей обстановке снижается

2. средняя степень опьянения: эйфория, двигательное возбуждение, которое может сопровождаться раздражительностью; речь однообразная, стереотипная, артикуляция невыразительна; нарушение координации движений и равновесия; возможны импульсивные поступки; в ряде случаев имеется заострение индивидуальных черт характера, они становятся карикатурно обнаженными; наблюдаются алкогольные палимпсесты.

Помощь: предотвращение аспирации рвотных масс (уложить пациента лицом вниз или на бок)

3. тяжелая степень опьянения: оглушенное расстройство сознания; движения не координированы; речь отрывиста, невнятна; иногда возникают эпилептиформные припадки, непроизвольное мочеиспускание, дефекация; полная амнезия.

Помощь:

1) освобождение дыхательных путей, при необходимости сердечно-легочная реанимация

2) промывание желудка, вызывание рвоты

3) дезинтоксикация

4) парентерально седативные средства (диазепам 5-10 мг, галоперидол в каплях 5 мг внутрь), при необходимости - меры физического стеснения

Патологическое опьянение – развивается в результате приема даже небольших количеств алкоголя (50-100 г) у соматически ослабленных лиц, перенесших тяжелые инфекционные заболевания и травмы головного мозга, а также у психопатов возбудимого круга; длится несколько часов; сопровождается полной амнезией. Варианты патологического опьянения:

а) эпилептиформный вариант – острое развитие сумеречного расстройства сознания с психомоторным возбуждением, аффективными реакциями в виде тревоги, страха, гнева, импульсивной ярости, стремлением к бегству

б) параноидный вариант – острое возникновение галлюицинаторных расстройств, бредовых идей

Кокаин и другие стимуляторы ЦНС: приподнятое настроение, повышенная активность, стереотипные формы поведения, раздражительность, ощущения ползания мурашек по телу, гипертермия, затем – угнетение ЦНС. Помощь: бензодиазепины при возбуждении, галоперидол при психозе, внешнее охлаждение при гипертермии; подщелачивание мочи для экскреции стимуляторов.

Опиаты: угнетение дыхания и ЦНС, кома, снижение перистальтики кишечника с непроходимостью, некардиогенный отек легкого. Помощь: налоксона гидрохлорид 0,4 мг внутривенно, повторяя каждые 10-15 мин до выхода из комы; постоянное наблюдение; при отеке легкого – интубация, ИВЛ; при передозировке из-за приема внутрь – промывание желудка, активированный уголь.

Седативные и снотворные средства: острая интоксикация протекает как алкогольная; пародоксальные реакции (гипервозбужденность) исчезают в течение нескольких часов, затем идет прогрессирующее угнетение ЦНС, сердечная и дыхательная недостаточность. Помощь: промывание желудка, если прошло не более 4-6 часов после приема препарата внутрь; поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Правила экспертизы при острой алкогольной интоксикации.

Порядок проведения определен «Положением о проведении медицинского освидетельствования для установления факта алкогольного опьянения или употребления наркотических или токсикоманических средств» МЗ РБ от 1993 г.

1. Освидетельствование проводят врачи-наркологи, невропатологи и психиатры, при их отсутствии – врач, принимающий больного

2. При проведении экспертизы врач составляет акт медицинского освидетельствования, выдача различных справок вместо акта запрещена.

3. При бессознательном состоянии больного необходимо взять кровь и мочу для анализа на количественное определения содержания этанола.

Содержание этанола в крови: менее 0,3 промилле – влияние на ЦНС отсутствует; 0,3-0,5- незначительное влияние на ЦНС; 0,5-1,5 – легкая степень, 1,5-2,5 – средняя степень опьянения, 2,5-3,0 – сильное опьянение; 3,0-5,0 – тяжелая интоксикация, при которой может наступить смерть; выше 5,0 – смертельная интоксикация.

Психотерапия. Основные формы. Показания к применению.

Психотерапия – комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее – на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.

Основные формы психотерапии:

а) психодинамическая индивидуальная психотерапия (психоанализ З.Фрейда) – метод лечения психических расстройств путем выяснения взаимодействия сознательных и бессознательных элементов психики и переведения вытесненных чувств и конфликтов в сознание.

Показания: невротические расстройства, зависимости, расстройства личности, парафилии.

б) когнитивно-бихевиоральная психотерапия (поведенческая терапия, Лазарус, Айзенк) – в поведенческой терапии главное – это изменение поведения пациента, регулятором которого будет служить позитивный стимул, в когнитивной основная роль отводится познавательным структурам психики. Наиболее распространенные методы: метод систематической десенсибилизации (сочетание стимулов, вызывающих негатив, с переживанием удовольствия), метод прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону, метод активной аутосуггестивной релаксации по Шульцу.

Показания: нарушения умственного развития; неадекватные поступки; тревожно-фобические расстройства; навязчивые состояния; расстройства поведения.

в) игровая психотерапия – основана на приниципах динамики психического развития, направлена на облегчение эмоционального стресса у детей с помощью разнообразных игровых материалов.

Показания: при невротических и протекающих по типу соматических расстройствах у детей; для улучшения эмоционального состояния детей после развода родителей; для снижения тревоги у госпитализированных детей; для облегчения заболеваний при психосоматозах, для ослабления агрессивности в поведении и т.д.

г) недирективные методы гипносуггестии – лечебный метод, ставящий специфические лечебные цели и использующий специфические технические приемы во время нахождения пациента в состоянии гипноза.

Показания: человек адекватно реагирует на методы индукции транса; проблема может быть решена данным способом; между клиентом и психотерапевтом устанавливаются доверительные позитивные взаимоотношения; клиент имеет хотя бы минимальную мотивацию к разрешению проблемы

д) групповая психотерапия – применения искусственно созданных малых групп для решений проблем взаимоотношений.

Показания: нарушения социального поведения; страх перед контактами; специфические эмоциональные нарушения с повышенной чувствительностью, робостью; при трудностях во взаимоотношениях

Антипсихотики (нейролептики). Препараты общего и целенаправленного действия. Средства с пролонгированным действием. Применение в соматической медицине. Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции.

Антипсихотики – группа психотропных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

Механизм действия: блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина.

Клинические эффекты: глобальное антипсихотическое действие (инцизивное) – равномерно редуцируют проявления психоза, препятствуют проградиентности заболевания; первичное седативное (затормаживающее) действие; селективное антипсихотическое действие на отдельные симптомы-мишены (бред, галлюцинации, расторможенность влечений); активирующее антипсихотическое действие у больных с негативной симптоматикой; экстрапирамидное действие; соматотропное действие.

По направленности действия выделяют:

1) седативные АПС: аминазин (хлорпромазин), хлорпротиксен, оланзапин, левомепропазин

2) АПС со стимулирующим эффектом: тиоридазин, сульпирид (эглонил), модитен депо

3) с избирательным действием на бред - трифтазин, галлюцинации - галоперидол (сенорм)

4) с глобальным (общим, инцизивным) действием: флуфеназин, мажептил

Кроме типичных выделяют и атипичные нейролептики – обладают сильной способностью блокировать серотониновые 5НТ2-рецепторы, минимумом побочных экстрапирамидных эффектов: клозапин (азалептин), рисперидон, оланзапин (зипрекс), сероквел, зипразидон, а также нейролептики пролонгированного действия – позволяют контролировать их прием, нет колебаний концентрации АПС в крови, снижен риск побочных эффектов: галоперидол деканоат, эупентиксол деканоат, флупентиксол деканоат

В соматической медицине нейролептики применяются как седативные средства для купирования острых процессов возбуждения.

Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции:

1) экстрапирамидные побочные эффекты:

а) дискинезии – чаще в виде гиперкинезов в области рта

б) дистонии – внезапный спазм затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища

в) акинето-ригидный комплекс – паркинсоноподобный синдром в виде тремора, двигательной заторможенности, повышения мышечного тонуса

г) акатизия – двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость

Коррекция:

- для всех нарушений - холинолитики со стимулирующими свойствами – при лечении негативной симптоматики: тригексифенидил (циклодол), биперидин, с седативными свойствами – при ажитированных психозах: амизил, тропацин

- акатизия, тремор: бета-адреноблокаторы (анаприлин), антигистаминные ЛС (димедрол)

- острая дистония, акатизия: диазепам, феназепам, лоразепам

- поздняя дискинезия, эндокринные нарушения - дофаминостимуляторы: амантадин, бромкриптин, ГАМК-ергические препараты: фенибут

-акинето-ригидный комплекс – амантадин, мидокалм

- поздняя дискинезия: отмена типичного и переход на атипичный нейролептик

2) злокачественный нейролептический синдром - см. раздел 3, вопрос 34.

3) побочные эффекты со стороны внутренних органов и эндокринные нарушения (удлинение интервала QT, желудочковая аритмия); м-холинолитическое действие (тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запор и т.д.)

4) артериальная гипотензия и нарушение терморегуляции