Экспериментальное исследование саморегуляции у детей с СДВГ

От автора

В настоящее время синдром дефицита внимания с гиперак­тивностью (СДВГ, еще его называют синдромом нарушения вни­мания - СНВ, или гиперкинетическим расстройством) относится к числу наиболее распространенных неврологических заболева­ний в детском возрасте - до 15% от всех детей младшего школь­ного возраста [41].

Доходит до того, что, как пишет известный американский нейропсихолог Э. Голдберг, родители приходят к врачу с прось­бой «диагностировать у ребенка СДВГ» - «магический диагноз служит оправданием школьных неуспехов» [10, с. 230].

Нет ничего удивительного в том, что родители, психологи и педагоги теряются в том потоке информации, - а это свыше 2000 публикаций в год (!), которые посвящены СДВГ [28, с. 5].

Данное пособие призвано ответить на самые популярные во­просы, которые задают специалистам родители, дать ряд автор­ских рекомендаций по коррекционной работе для педагогов, пси­хологов и родителей, привести ряд новых данных, полученных в современных исследованиях психологов и медиков.

Вот список вопросов, с которыми чаще всего приходят к психологу родители гиперактивного ребенка:

1. Почему ребенок может спокойно рисовать или смотреть телевизор, но и пяти минут не может усидеть за домашним за­данием?

2. Почему с ребенком можно сладить дома, но в школе или в гостях он совершенно неуправляем?

3. Дома ребенок понимает задачу, решает ее правильно, но та­кая же задача на контрольной - это катастрофа, он ее «забывает»...

4. Почерк - ужасен, ошибки - «дурацкие», чтение - с про­пусками букв и слогов, вдобавок часто ребенок не может отве­тить на элементарные вопросы по прочитанному. Что делать?

5. Никакие воспитательные меры не помогают, - ругаешь ребенка, он смеется, хвалишь - ему все равно. Друзей у него нет, из интересов - телек и компьютер. Не гуляет, не играет. Это разве нормально???

6. Есть ли шанс, что все это «израстется», «пройдет с воз­растом», «можно залечить таблеточками»?

7. Что нас ждет в подростковом возрасте?

8. Сможет ли ребенок освоить школьную программу? Не будет ли он «белой вороной»?

Этот список, конечно, можно продолжать. Мы постараемся ответить на эти и другие вопросы.

Автор выражает искреннюю признательность профессору Л.С. Цветковой за помощь в создании методов, использованных на страницах этого пособия, и сотрудникам Центра интеллекту­ального развития МПСИ (Сергиенко А.А., Котягиной С.Н.) за обсуждение проблемы гиперактивности.

 

 

Современные научные данные

 о гиперактивности

 

Синдром дефицита внимания с гиперакгивностью считается одним из основных клинических вариантов минимальной моз­говой дисфункции.

Термин «минимальная мозговая дисфункция» официально введен в 1962 году на специальной международной конференции в Оксфорде и с тех пор принял статус в медицинской литературе. С этого времени термин ММД использовался для определения та­ких состояний, как расстройства поведения и трудности обучения, не связанные с выраженными нарушениями интеллектуального развития [21].

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью наблю­дается у детей в возрасте от 3 до 15 лет, но наиболее часто про­являет себя в дошкольном и младшем школьном возрасте. Пик проявления синдрома гиперактивности приходится на возраст 6-7 лет, а к 14-15 годам гиперактивность постепенно умень­шается, однако не «исчезает» окончательно: если проявления гиперактивности и импульсивности снижаются с возрастом, то нарушения внимания только нарастают (см. об этом в специаль­ном параграфе) [43].

В развитии СДВГ наблюдаются также половозрастные различия. Среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома встре­чаются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Высокая частота сим­птомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к па­тогенетическим воздействиям во время беременности и родов. У девочек большие полушария головного мозга менее специализиро­ваны, поэтому они имеют больший резерв компенсаторных функ­ций при поражении центральной нервной системы по сравнению с мальчиками [31].

Показано (российские данные) [52], что из детей, обращав­шихся за неврологической помощью, 67% составляют мальчики (примерно такие же данные получены и в нейропсихологических

 

 

консультативных центрах). Синдром дефицита внимания встреча­ется у 22% от общего числа обратившихся детей, что, в сравнении с наиболее распространенными расстройствами, - «школьным не­врозом» (нарушение адаптации к школе или детскому саду) - 5% выборки, эпилепсией - 3%, и детским церебральным параличом -2% - выводит СДВГ в «лидеры» неврологической заболеваемо­сти детей. Стоит отметить, что авторы цитируемого исследования работают в комплексном (медико-психолого-педагогическом) цен­тре, где диагноз проверяется «со всех сторон».

Учитывая столь значительную распространенность СДВГ, неудивительно, что в последние годы наблюдается лавинообраз­ный рост публикаций по этой проблеме - и научных исследо­ваний, и практических пособий. Когда готовилось это издание, книги «по проблеме» заняли полкомнаты. Неужели все авторы пишут о разном? Постараемся обобщить имеющиеся данные.

Исследователи еще не располагают убедительными до­казательствами приоритета физиологических, биологических или социальных факторов при формировании изменений выс­ших отделов мозга, являющихся основой синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Проявления СДВГ могут быть распределены по трем основ­ным группам симптомов: нарушения внимания, импульсивности и гиперактивности. Также значимой (хотя и не входящей в «кли­нические признаки») является социальная дезадаптация.

Диагностические критерии «гиперкинетического расстрой­ства» по классификации болезней Всемирной организации здра­воохранения МКБ-10 выглядят следующим образом [40]:

 

Дефицит внимания (для постановки диагноза требуется не менее шести признаков):

 

• часто проявляющаяся неспособность внимательно сле­дить за деталями или совершение беспечных ошибок в школь­ной программе, работе или другой деятельности;

• часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

 

 

 

• часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему го­ворится;

• ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или не­способности понять инструкции);

• часто нарушена организация заданий и деятельности;

• часто избегает или очень не любит заданий, таких как до­машняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

• часто теряет вещи, необходимые для выполнения опре­деленных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

• часто легко отвлекается на внешние стимулы;

• часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

 

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

 

•  часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

• покидает свое место в классной комнате или в другой си­туации, когда требуется оставаться сидеть;

• часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте мо­жет присутствовать лишь чувство беспокойства);

• часто неадекватно шумен в играх или испытывает за­труднения при тихом проведении досуга;

• обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные си­туация и требования.

 

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

 

• часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

• часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

• часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

• часто слишком много разговаривает без адекватной реак­ции на социальные ограничения.

В США принята другая классификация психических рас­стройств, DSM-IV, и, несмотря на общность глобального подхо­да, в двух классификациях есть ряд важных для нас различий.

Так, в МКБ-10 есть дополнительные требования и для поста­новки диагноза «гиперкинетическое расстройство» (СДВГ - это американский термин) необходимо, чтобы:

1. симптомы проявились не позднее 7-летнего возраста;

2. симптомы проявлялись в нескольких ситуациях («ситуа­циями» называют поведение дома, в школе и в общественных местах);

3. все три типа симптомов были отмечены, по меньшей мере, в двух различных типах ситуаций, например, как дома, так и в школе, или в школе и в торговом центре;

4. расстройство не отвечает критериям, которые позволяют диагностировать общее нарушение развития (например, аутизм, депрессию и т.д.).

Обе диагностические системы (и МКБ-10, и DSM-IV) еди­ны в том, что для точной постановки диагноза необходимо, что­бы симптомы проявлялись более чем в одной ситуации (в про­тивном случае, это может быть невроз, проблемы воспитания и т.д.), однако по МКБ-10, в отличие от DSM-IV, для постановки диагноза должны присутствовать проявления как невниматель­ности, так и гиперактивности и импульсивности. DSM-IV таких требований не предъявляет и описывает различные клинические подтипы СДВГ:

а) сочетанную (или комбинированную), при которой присут­ствуют симптомы из всех трех групп симптомов СДВГ, прояв­ляющиеся как дома, так и в школе;

б) СДВГ с преимущественными нарушениями внимания;

в) СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Таким образом, диагностические критерии в МКБ-10 более

строгие, чем в DSM-IV, и диагноз «гиперкинетическое расстрой-

ство» (ГР) определяет только сочетанную форму СДВГ по DSM-IV. В свою очередь, последняя классификация рассматривает его как тяжелую степень расстройства, требующего исключительно медикаментозной терапии (о которой мы подробно расскажем в соответствующем параграфе).

Как говорилось выше, отставание биологического созрева­ния ЦНС у детей с СДВГ и, как следствие, высших психических функций (преимущественно регулятивного компонента), не по­зволяет ребенку адаптироваться к новым условиям существова­ния и нормально переносить интеллектуальные нагрузки [31].

Для детей младшего школьного возраста с СДВГ, по данным исследований электроэнцефалограммы (ЭЭГ) [2], характерным оказался дефицит неспецифической активации (ее обеспечива­ют стволовые структуры мозга, ретикулярная формация) и не­зрелость т.н. фронто-таламической системы - «петли обратной связи», в которой лобные доли, получив активационные влияния от ствола, регулируют уровень активации всего мозга в целом. Кроме того, у детей с СДВГ. снижен уровень внутриполушарных связей, в частности между*'лобными и височными, теменными долями.

Любопытными представляются данные о том, что у детей с СДВГ снижено церебральное энергообеспечение (примерно на 12%) [12], особенно - в лобных и правом височном отделах. Также исследование энергетики мозга (по данным уровня по­стоянных потенциалов) подтверждает данные о снижении у этой категории детей количества межрегиональных мозговых связей.

Довольно часто гиперактивные дети сообразительны и бы­стро «схватывают» информацию, обладают неординарными спо­собностями. Развитие интеллекта у детей с СДВГ долгое время было предметом дискуссий - одни специалисты полагали, что оно не отличается от нормы, другие считали, что дефицит вни­мания приводит к серьезному снижению умственных способ­ностей. Последние исследования [14] показали, что по таким показателям (использовался тест Векслера), как общая осведом­ленность и объем_простых знаний, дети с гиперактивностью не отличаются от здоровых сверстников, а вот умение строить умо-

заключения, способность к применению социальных правил и норм, самостоятельность, долговременная слухо-речевая память у них сформирована хуже нормы. В дипломной работе Ю.В. Се-мешиной (рук. - к.псх.н. А.А. Сергиенко) показано, что наглядно-образное мышление у детей с СДВГ также имеет особенности: есть трудности в выделении существенных признаков предмета (идет смешение похожих предметов), в различении предметов внутри одной группы (сапог-ботинок; жираф-верблюд; петух-цыпленок-курица), трудности в актуализации образа по слову-наименованию и в номинативной функции речи (называние об­разов). Есть и трудности в пространственном и квазипростран­ственном (понимание логико-грамматических конструкций) вос­приятии, зрительно-предметной памяти.

Среди детей с СДВГ встречаются действительно талантли­вые дети, но и случаи задержек психического развития у данной категории детей не являются редкостью. Самое существенное состоит в том, что интеллект детей в общем сохраняется, но чер­ты, характеризующие СДВГ: беспокойство, неусидчивость, не­достаточная целенаправленность и импульсивность поступков, повышенная возбудимость часто сочетаются с трудностями в приобретении учебных навыков (чтение, счет, письмо), что ведет к выраженной школьной дезадаптации [25].

Специфика интеллектуальной деятельности гиперактивно­го ребенка состоит из цикличности: произвольная продуктивная работа не превышает 5-15 минут, по истечении которых дети теряют контроль над умственной активностью, а далее в тече­ние 3-7 минут мозг накапливает энергию и силы для следую­щего рабочего цикла. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длительнее время отдыха -пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умственной работоспособности бывает необходим сон. В пери­од «отдыха» мозга ребенок перестает понимать, осмысливать и перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фик­сируется и не задерживается, поэтому ребенок не помнит, что он в это время делал, не замечает, что были какие-то перерывы в его деятельности [31].

IОбщая продуктивность памяти у детей с СДВГ может быть на уровне нормативных показателей, но из-за неустойчивости внимания наблюдаются «пробелы» в хорошо усвоенном мате­риале. Могут быть следующие расстройства кратковременной памяти: уменьшение объема запоминания, повышенная тормо-зимость посторонними раздражителями, замедленное запомина-  I ние. При этом Усиледи*-мотивации или организация материала / дает компенсаторный эффект,"что "свидетельствует о сохранно- _t сти корковой функции в отношении памяти.

Если говорить о собственно произвольной регуляции пове­дения гиперактивных детей [22], то здесь данные неоднозначны: показано, что такие дети испытывают трудности с выработкой стратегии поведения, хуже усваивают инструкции и алгоритмы действий, у них повышено число импульсивных ответов и пер­севераций (навязчивых повторов) предыдущих действий, их дея­тельность неустойчива к побочным влияниям. Импульсивность проявляется в неряшливом выполнении заданий (несмотря на усилие все делать правильно), в несдержанности в словах, по­ступках и действиях (например, выкрикивание с места, неспо­собность дождаться своей очереди), в неумении проигрывать, излишней настойчивости и отстаивании своих интересов (невзи­рая на требования взрослого).

Присутствие взрослого не является для детей с СДВГ сдер­живающим фактором: они и при взрослых ведут себя так, как остальные дети могут вести себя только в их отсутствии [25]. Зато по способности переключаться с одной программы на дру­гую, способности пользоваться опосредующими звеньями в де­ятельности («узелок на память») и критичности к результатам своей деятельности гиперактивные ребята не отличаются от нор­мы.

У гиперактивных детей есть и свои личностные особенности [44]: отсутствие чувства безопасности, склонность к агрессии, нестойкость к стрессу, стремление удовлетворять свои эмоции в мире фантазии, тревожность. Все это, наряду со снижением внимания и познавательных функций, приводит к снижению их _,,./ адаптивного потенциала. В целом для обсуждаемой группы де-

тей типичен более низкий уровень социальной зрелости, чем бы­вает в их возрасте: будучи отстающими зачастую в психическом развитии от сверстников, эти дети стремятся руководить, ведут себя агрессивно и требовательно. Импульсивные гиперактивные дети быстро реагируют на запрет или резкое замечание, отвеча­ют резкостью, непослушанием. Попытки сдержать их приводят к действиям по принципу «отпущенной пружины». От этого стра­дают не только окружающие, но и сам ребенок, который хочет выполнить обещание, но не сдерживает его.

Итак, дети с СДВГ имеют следующие характерные особен­ности: снижение процессов саморегуляции, выраженные на­рушения структуры деятельности, сложности в формировании произвольного внимания (неустойчивость, отвлекаемость, труд­ности с концентрацией и распределением внимания), снижение способности к выделению существенных признаков и простран­ственных операций, изменение временной протяженности рабо­чих и релаксационных циклов в деятельности мозга. Выявляе­мые у детей нарушения интерпретируются как отражение незре­лости, а не как повреждение мозговой ткани.