Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях

Абдоминальный синдром

Плевролегочный синдром

Сердечный синдром

Жалобы и анамнез

Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос.

Острое начало, часто без лихорадки.

Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании.

Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку. Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку.

Объективное исследование

Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом.

Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага.

Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе. Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки.

Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации. От давления боль не изменяется.

Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригид­ности, олигурия, замедление пульса.

Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически измененной нижней надчревной артерии у пожилых лю­дей. Разрывы наблюдаются при небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное уплотнение, а иног­да - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность таких ге­матом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение вме­сте с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных шумов в других отделах живота.

Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кри­зах, обусловленных диффузными (системными) заболеваниями терапев­тического профиля. В случае сомнений на догоспитальном этапе могут по­мочь лишь данные анамнеза. Если же сомнения сохраняются, показана гос­питализация в отделение желательно многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией специалиста.

Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминаль­ного синдрома, необходимо помнить, что при любом из перечисленных за­болеваний или повреждений не исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического вмешательства. Поэтому следует про­должать наблюдение и проводить консервативное этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях - недавно определившийся раздел неотложной диагности­ки. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозоло­гических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хи­рург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководство­вался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпи­демиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране из­начально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирур­гической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности воп­росов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструк­тивно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости стала ло­кальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдель­ных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться не­которые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьез­ных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они воз­никают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах под­вздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болез­ни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой не­дели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следу­ет заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её пе­риоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизен­терии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрыва­ми увеличенной селезенки у больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных.При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живо­та, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной ра­боты с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поста-

вить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показа­ния и выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформ­лено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Полученный опыт частично получил отражение в монографии К.М. Лисицына и А.К. Ревского «Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и парази­тарных заболеваниях», вышедшей в 1988 году. Обобщенные данные представлены во втором томе трехтомного издания «Опыт медицинского обеспечения войск в Афгани­стане в 1979-1989 г.г.», вышедшем в 2003 г. (ред.тома И.А. Ерюхин и В.И. Хрупкий).

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекцион­ными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результата­ми лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционно-хирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убеди­тельно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирур­гической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов дан­ного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспори­мые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

* * *

Завершая главу о догоспитальной диагностике острого живота, не хоте­лось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасаю­щего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каж­дом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в свя­зи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабарит­ных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полу­ченные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок по­лых органов, сегментарном или диффузном переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцес­сов, а также - об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссу­дат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.

Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосу­ществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увели­чения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрас­тать. Тогда УЗИ-диагностика станет, возможно, столь же естественным ком­понентом первичного врачебного осмотра, как ныне - стетоскоп.