Рис. 2. 1. Динамика острой боли в животе при различных патологических процессах.

Локализация болей в животе

Возможная причина

Правый верхний квадрант

Легкие и грудная клетка

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Плеврит

Переломы нижних ребер справа

ТЭЛА и инфаркт правого легкого

Печень

Абсцесс печени

Травма печени

Опухоль печени

Острый гепатит

Гепатомегалия

Секвестрация крови в печени

Желчные пути

Острый холецистит

Желчная колика

Холедохолитиаз

Стеноз терминального отдела холедоха

Дискинезия желчных путей

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Прободная язва

Обострение язвенной болезни

Гастрит, дуоденит

Острое расширение желудка

Поджелудочная железа

Острый панкреатит

Рак головки железы

Кишечник

Ретроцекальный аппендицит

Рак печеночного угла ободочной кишки

Почки

Почечная колика

Пиелонефрит

Инфаркт почки

Другие причины

Поддиафрагмальный абсцесс

Опоясывающий лишай

Эпигастральная область

Сердце

Инфаркт миокарда

Перикардит

Пищевод и желудок

Прободная язва желудка

Перфорация пищевода

Острое расширение желудка

Эзофагит

Ахалазия кардии

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения

Гастрит

Обострение язвенной болезни

Поджелудочная железа

Острый панкреатит

Опухоль железы

Другие причины

Перелом грудины

Синдром Титце ( реберный хондрид )

Продолжение табл . 2.3.

Локализация болей в животе

Возможная причина

Левый верхний квадрант

Легкие и грудная клетка

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Плеврит

Переломы нижних ребер слева

Селезенка

Травма селезенки

Абсцесс селезенки

Инфаркт селезенки

Спленомегалия

Аневризма селезеночной артерии

Желудок

Прободная язва

Обострение язвенной болезни

Гастрит

Опухоль желудка

Поджелудочная железа

Острый панкреатит

Опухоль железы

Киста железы

Почки

Почечная колика

Пиелонефрит

Инфаркт почки

Кишечник

Рак селезеночного угла ободочной кишки

Другие причины

Поддиафрагмальный абсцесс

Опоясывающий лишай

Околопупочная область

Поджелудочная железа

Острый панкреатит

Опухоли железы

Кишечник

Механическая непроходимость

Острый аппендицит ( ранняя стадия )

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Дивертикулит

Гастроэнтерит

Функциональные нарушения пищеварения

Другие причины

Ущемление пупочной грыжи

Заворот большого сальника

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Уремия

Отравление солями тяжелых металлов

Лейкоз

Болевой криз при серповидноклеточной анемии

Продолжение табл . 2.3.

Локализация болей в животе

Возможная причина

Правый нижний квадрант

Кишечник

Острый аппендицит

Острый мезаденит

Болезнь Крона

Тифлит

Воспаление дивертикула Меккеля

Прободение слепой кишки ( опухоль , инородное тело ) Рак слепой кишки

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Пельвиоректальный парапроктит

Почки

Почечная колика

Пиелонефрит

Женские половые органы

Внематочная беременность

Апоплексия правого яичника

Острый сальпингит , пиосальпинкс , пиовар

Перекрут ножки или разрыв кисты яичника Эндометриоз

Другие причины

Ущемление паховой грыжи

Псоас-абсцесс

Гематома прямой мышцы живота

Левый нижний квадрант

Кишечник

Дивертикулит сигмовидной кишки

Заворот и некроз жирового подвеска

Рак сигмовидной кишки

Пельвиоректальный парапроктит

Почки

Почечная колика

Пиелонефрит

Женские половые органы

Внематочная беременность

Апоплексия левого яичника

Острый сальпингит , пиосальпинкс , пиовар

Перекрут ножки или разрыв кисты яичника Эндометриоз

Другие причины

Ущемление паховой грыжи

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Псоас-абсцесс

Гематома прямой мышцы живота

Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических за­болеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Такие продолжительные постоянные или приступообразные боли в живо­те почти всегда свидетельствуют об опасном патологическом процессе в брюшной полости.

Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся други­ми клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно встречаются при различных функциональных нарушениях и редко бывают следствием серьезного заболевания.

Умеренные боли, длящиеся более 3-х месяцев, характерны для хроничес­ких заболеваний. При этом срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое усиление болей. Классическим при­мером такой ситуации может служить перфорация при язвенной болезни.

Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности боли - слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая). Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль. Наи­более интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации полых органов и проникновения их содержимого в полость брю­шины с развитием перитонита. К таким же интенсивным болям в брюшной полости, но без перитонеальной симптоматики в первые часы заболевания приводят острые расстройства мезентериального кровообращения и забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. При острых воспалительных хирургических заболеваниях боли в животе обычно носят менее вы­раженный характер.

Время возникновения боли. Следует установить точное время начала при­ступа. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто является грозным симптомом. При таких хирургических заболеваниях, как перфора­ция полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы брюшной аорты острая боль в животе появляется внезап­но, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. При этом состояние пациентов ухудшается очень быст­ро. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости болевые ощущения развиваются постепенно и общее состояние пациентов более или менее длительное время остается удовлетворительным.

Столь же важное значение имеют и последующие временные характе­ристики боли. Например, как показано на рис.2.1, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате воспаления (имеет по­стоянный характер), и за счет обструкции полого органа (имеет волнооб­разный характер), от боли вследствие перфорации полого органа, при ко­торой резкое нарастание болевых ощущение нередко сопровождается по­степенным спадом.

Для определения диагноза важно выяснить, является ли данный боле­вой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчной ко­лики, язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторя­ющиеся болевые приступы.

Провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная ко­лика и ишемические боли в кишечнике усиливаются после приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Факторами, провоцирующими воз­никновение боли при остром панкреатите, служат прием алкоголя, жирной и жареной пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свиде­тельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря. При язвен­ной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает ин­тенсивность болей, а при прободной язве уменьшить боль подобными пре­паратами практически невозможно.

Следует подчеркнуть важность учета и других жалоб пациента и физикального обследования, ибо чрезмерное внимание только к болевым ощу­щениям может стать причиной грубой врачебной ошибки и иногда стоить жизни пациенту.

Тошнота и рвота. Чувство тошноты возникает при развитии встреч­ных перистальтических волн в желудочно-кишечном тракте. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардии, развивается рвота. Тош­ноту и рвоту вызывают системные заболевания, поражения ЦНС, болезни

желудочно-кишечного тракта, либо они могут быть проявлением побочно­го действия лекарственных средств. У женщин детородного возраста сле­дует исключить связь тошноты и рвоты с беременностью.

Самая частая причина тошноты и рвоты у лиц без хронических заболе­ваний - вирусная и бактериальная инфекция. Однако нередко они встре­чаются и при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Не­которые из них всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для острого панк­реатита. При механической кишечной непроходимости частота и интен­сивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому разви­тию водно-электролитных нарушений.

Важное значение имеют также время возникновения и характер сопут­ствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начина­ется с болей в животе, а тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции проксимальной части тонкого кишечни­ка. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ либо на терминальную стадию кишечной непроходи­мости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка. Рвота кровью или «кофейной гу­щей» - характерный признак кровотечения из верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта.

Потеря массы тела. Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в животе играет информация о потере массы тела в ближай­шие месяцы, предшествующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие онкологического заболевания, кото­рое может осложниться перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.

Обморок и коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тя­желой кровопотере, что наблюдается при нарушенной внематочной бере­менности, травме селезенки или разрыве аневризмы аорты.

Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, на­рушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутрен­них органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровоте­чению обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, дивертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.

Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если па­циент не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобраз­ный вид стула заставляет заподозрить патологию верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части ободочной кишки. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отде­лах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества крови в кале предполагают наличие патологии в сигмовидной или прямой кишке.

Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболеванияне только ос­ложняют диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск неотложного хирургического вмешатель­ства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и часто влияют на лечебную тактику.

Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент и какими страдает в настоящее время. Обязательно выясняют, были ли у пациента инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония, за­болевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом, а также на какие лекарственные средства имеется аллергическая реакция.

Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболева­ний - СПИДа, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно, поскольку данные болезни не только осложняют диагностику и лече­ние острой патологии органов брюшной полости, но и представляют боль­шой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий.

Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологи­ческой обстановкой, что может оказать существенную помощь в установ­лении правильного диагноза у пациентов с подозрением на острый живот.

Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку пос­леоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишеч­ной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего опе­рацию на аорте, следует исключать аортокишечный свищ, поскольку до 2,5 % таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.

Гинекологический анамнез. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения.

Лекарственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяс­нить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме неспецифи­ческих противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов, антикоа­гулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преем­ственности лечения, но и для диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для выявления аллер­гических реакций.

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие ост­рых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении сла­бости и головокружения необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.

Следует отметить, что для диагностики представляет ценность актив­но собранный анамнез.Врач после беседы с пациентом должен четко себе представить, как возникло и развивалось заболевание.