Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе

Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диаг­ностическая категория, однако она может быть использована в направ­лении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, опре­деляет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

• больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюш­ной полости;

• больные, у которых без использования дополнительных, лаборатор­ных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клини­ческой несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

• больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

• больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеют­ся признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической пато­логии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показы­вают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами пан­креатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непрохо­димость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в про­шлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объек­тивные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произош­ло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, сис­тематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, не­рациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продук­тов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищевари­тельной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изме­нений, носящие временный характер и связанные с нерациональным рас­ширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему дру­гих неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного ле­чебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуа­ции и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «ост­рый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет ника­кой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические паралле­ли. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом стано­вится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными ле­чебными мероприятиями, направленными на устранение непосредствен­ной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики опре­деляется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в офи­циальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах. Такими заболеваниями могут быть неспеци­фические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желуд­ка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диаг­нозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоя­тельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на про­стые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соот­ветственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобре­тенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любо­го полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих ор­ганов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление рас­пространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы остро­го живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически изме­ненных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуа­ции усложняется.

Существенные особенности имеет диагностика еще одной клиничес­кой формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брю­шинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так на­зываемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, пре­имущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсут­ствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических про­явлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсужда­ется обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписы­вается гематогенное происхождение при посредстве портального кровото­ка матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструк­тивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым пери­тонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхожде­ние. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность мес­тных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, дос­тигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома ост­рого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первич­ного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, тре­тичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызы­ваются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозоло­гических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходи­ма для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.