Рис. 2.2. Ультразвуковая сканограмма при остром аппендиците (продольное и поперечное сканирование правой подвздошной области).

Физикальное обследование

Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в прак­тику новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем, осно­вой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остает­ся общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых для правильного диагно­за, результаты инструментальных методов - в среднем до 25 %, а данные лабораторных исследований - лишь 10-15 % такой информации.

Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть за­болевания. Внимательный осмотр позволяет определить - действитель­но ли он страдает, или же смотрит телевизор, либо читает. Больные с пе­ритонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если неза­метно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалует­ся на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе ка­талки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и сим­птом Щеткина-Блюмберга.

Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быст­рой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.

Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфораци­ей полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат не­подвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почеч­ной колике, наоборот, больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беремен­ности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).

При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напря­жение подвздошно-поясничной мышцы.

Повышение температуры тела характерно для многих воспалитель­ных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обыч­но не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипер­термии с болью в животе может быть только при абсцессе брюшной полос­ти и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обез­воживанием или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исклю­чает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).

Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сер­дечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости невелика. Их используют, в основ­ном, для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения основ­ных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять боль­ных с угрожающими жизни состояниями.

Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с ма­нипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный ос­мотр и последующее обследование.

Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, учас­тие брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и ви­димая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимо­сти; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее пери­тониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появля­ется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).

Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсут­ствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным сим­птомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости ки­шечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишеч­ника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних ста­диях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.

У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска, который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудоч­но-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непрохо­димостью и может определяться при остром расширении желудка.

Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без со­судистого шума.

Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она, как и пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия позволяет установить место наибольшей болезненности.

С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увели­чения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (кишечная непроходимость). Тупой звук дают сво­бодная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли ки­шечника и объемные образования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюш­ной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреа­тите или перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной вне­маточной беременности.

Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюш­ной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной ту­пости и появление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.

Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или по­кашливании является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, на­пример, определению симптома Щеткина-Блюмберга.

Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помо­щью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного ка­нала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но мо­жет быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре.

Пальпация. Её нужно начинать по возможности дальше от болезненно­го очага, чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра паци­ент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей болезненно­сти и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классичес­кий признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брю­шину вызывает сильную боль и мышечный спазм.

Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или границы органа невоз­можно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпа­ция бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют ультразвуковое сканирование и компьютерная томогра­фия, позволяющие точно и безболезненно определить размеры внутрен­них органов и выявить патологические образования.

Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявле­ния грыжевых каналов и возможного ущемления органов.

Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при ки­шечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща­тельное обследование тазовой области и прямой кишки.

Пальцевое исследование влагалища. Острожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информа­цию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно опреде­лить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пу­зыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает.

Затем проводится бимануальное исследование с введением двух паль­цев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпа­ция живота проводится путем острожного давления в направлении симфи­за. Таким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо­лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются источником боли придатки или же ис­точник боли расположен выше.

В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на предмет выпячивания.

Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования харак­терна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемо-перитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показа­нием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным.

Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам и женщи­нам. При этом оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содер­жимого, наличие патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопле­ние воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»).

При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описывать характер кала. Жидкий, дегтеобразный, черный или темно-бор­довый стул дает основание заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз ос­новного заболевания или определяет узкий круг патологических состоя­ний, дающих сходную клиническую картину. Врач выявляет также сопут­ствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавлива­емый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.

Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями орга­нов брюшной полости далеко не всегда позволяет установить правильный диагноз. Блестящий клиницист С.П.Боткин в свое время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными». Сейчас даже заурядный врач не мо­жет позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.

За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопичес­ких и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.

Лабораторное обследование

Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.

Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейко­цитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую па­тологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для вос­паления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейко­цитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболе­ваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он пре­вышает 20x10⁹/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания ост­рого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.

Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемо­глобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях это­го патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может от­мечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.

Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, со­вершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюш­ной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологичес­кого процесса.

Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у жен­щин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу мо­гут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гемату­рия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязатель­ным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мо­чевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно вы­сокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче бел­ка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить по­ложительный результат уже в первый месяц беременности.

Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выражен­ном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное по­вышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выво­дится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.

Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степе­ни сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недоста­точности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холе­цистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.

Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.

Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие за­болевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровоте­чением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.

Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кро­вотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желту­ха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препарата­ми, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необхо­димо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровоте­чения и протромбиновое время. Более точными и информативными пока­зателями служат международное нормализованное отношение ( MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их опреде­ление должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особен­но при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепа­тит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефи­цита человека обязательными считаются лабораторные исследования мар­керов этих заболеваний.

Лучевые методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из са­мых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точ­но диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, атравматичность и отсутствие опасности облучения. Возможности УЗИ в диагнос­тике различных заболеваний приведены на (рис. 2.2-2.6).