Связь между шизоидными и маникально-депрессивными феноменами

Некоторые колебания между параноидно-шизоидной и депрессивной позициями всегда имеют место и это является частью нормального развития. Между этими двумя стадиями не может быть проведена четкая разграничительная линия. Более того, модификация тревог является ступенчатым процессом и феномены двух позиций в течение некоторого времени в какой-то мере остаются смешанными и взаимодействующими друг с другом. По моему мнению, в ходе патологического развития подобное взаимодействие определяет клиническую картину некоторых форм шизофрении и маникально-депрессивных расстройств.

Для того, чтобы проиллюстрировать эту связь, я вынуждена буду кратко воспроизвести кое-что из имеющегося в моем распоряжении клинического материала. Я не собираюсь приводить здесь истории болезней в полном объеме, а ограничусь обсуждением отдельных отобранных мною фрагментов, тесно связанных с обсуждаемой темой. Пациентка, интересующая нас в этой связи, представляла собой ярко выраженный случай маникально-депрессивного заболевания (диагностированного как таковое несколькими психиатрами).

Налицо были все сопутствующие этому расстройству характеристики: присутствовало чередование маниакальных и депрессивных состояний, имелись сильные суицидальные тенденции, которые приводили к повторяющимся попыткам совершить самоубийство. Кроме того, в наличии имелись и многие другие характерные черты мании и депрессии. В ходе анализа этой пациентки была достигнута стадия, на которой мы добились серьезных реальных перемен. Они заключались не только в прекращении маниакально-депрессивных циклов, но и в фундаментальных изменениях в структуре ее личности и объектных отношений. Получила развитие продуктивность, что проявилось в самых разных направлениях. Появилось настоящее (не маниакального типа) ощущение счастья. После этого наступила следующая фаза, появление которой было отчасти спровоцировано внешними обстоятельствами. Эта стадия, длившаяся несколько месяцев, характеризовалась особым стилем сотрудничества пациентки с аналитиком. Пациентка приходила регулярно, не пропуская аналитических сеансов, довольно легко давала свободные ассоциации, рассказывала сновидения и предоставляла материал для анализа. Однако в ходе работы отсутствовал какой-либо эмоциональный отклик на мои интерпретации и зачастую даже ощущалась пренебрежение к ним. Сознательное подтверждение того, что я ей предлагала, появлялось с ее стороны очень редко. Тем не менее материал, которым пациентка отвечала на мои интерпретации, отчетливо отражал эффект, который они оказывали на бессознательное. Мощное сопротивление, проявившееся на этой стадии, своим происхождением было обязано только одной из частей ее личности, в то время как другая часть отзывалась на аналитическую работу. И дело было не только в том, что часть ее личности не сотрудничала со мною. Казалось, что эти части не взаимодействуют друг с другом, и в таких случаях анализ не способен был помочь пациентке достичь синтеза. В течение этого периода она приняла решение прервать лечение. Внешние жизненные обстоятельства во многом посодействовали принятию такого решения. Был назначен срок последнего сеанса.

В этот назначенный заранее день во время сеанса она рассказала мне о сновидении следующего содержания: слепой человек в ее сне очень переживал по поводу своей слепоты; но он, казалось, успокаивал и утешал себя тем, что прикасаясь к платью, в которое была одета пациентка, он на ощупь мог узнать как оно застегнуто. Платье из этого сна напомнило пациентке одно из ее детских платьиц, которое очень высоко застегивалось (до самого горла). После этого пациентка выдала еще две ассоциации относительно этого сна. Она, хотя и с некоторым сопротивлением, все же признала, что слепой человек из ее сна — это она сама. В связи с платьем, застегивающимся под самое горло, она отметила, что как бы снова влезла в сою прежнюю оболочку. В интерпретации я высказала предположение, что пациентка в этом сновидении бессознательно выражает свою «слепоту» в отношении собственных проблем, и что ее решение, касающееся курса лечения, как и другие решения, которые она принимает в своей жизни, не согласуются с ее бессознательным знанием. Это также было заметно по ее предположению о том, что она влезла в свою прежнюю оболочку, имея в виду, что она «закрылась», «застегнулась по самое горло». Это ощущение было хорошо знакомо ей по прежним состояниям, переживавшимся ранее в ходе анализа. Таким образом и бессознательный инсайт, и даже некоторое сотрудничество на сознательном уровне (признание того, что именно она была слепцом из сна и того, что она замыкается в своей «оболочке») происходило от изолированных частей ее личности. Интерпретация этого сна фактически не дала никакого эффекта и не повлияла на решение пациентки прервать анализ к концу этого, назначенного заранее часа.

Природа определенных затруднений, неожиданно встретившихся в этом анализе, как и в других подобных случаях, более явно проявила себя в течение нескольких следующих месяцев после внезапного прекращения лечения. Суть этих затруднений представляла собой смесь из шизоидных и маниакально-депрессивных характеристик, которые определяли сущность заболевания пациентки. На всем протяжении ее анализа, даже на самых ранних стадиях, когда депрессивные и маниакальные состояния достигли пика своего накала, шизоидные и депрессивные механизмы зачастую действовали одновременно. Бывали, например, часы, когда пациентка была особенно очевидно подавлена, переполнена упреками по отношению к себе и чувством собственной малоценности. Слезы текли по ее щекам, и даже ее поза выражала безнадежность и отчаяние. И тем не менее, в ответ на мои интерпретации этих проявлений она заявляла, что вообще ничего не ощущает, оставаясь абсолютно отстраненной от чувств, о которых я говорила в интерпретации. За этим следовали упреки к себе по поводу того, что она не чувствует ничего вообще, оставаясь абсолютно пустой. На таких сеансах у пациентки наблюдалась скачка идей, ее мысли казались разбитыми, а их выражение было несвязным.

Обычно после интерпретаций бессознательных причин, лежавших в основании подобных состояний, случались сеансы, во время которых эмоции и депрессивная тревога проявляли себя значительно более полно. Мышление и речь в эти периоды были более связными.

Эта тесная связь между депрессивными и шизоидными феноменами проявляла себя, хотя и в различных формах, в течение всего ее анализа. Особенно же отчетливой она стала в период, предшествовавший вышеописанному прерыванию лечения.

Я уже затрагивала вопрос о существовании в ходе развития ребенка связи между параноидной-шизоидной и депрессивной позициями. Теперь же возникает вопрос, — является ли эта присутствующая в развитии связь базисом для смешения данных характеристик в маниакально-депрессивных, равно как и в шизофренических расстройствах. Если эта экспериментальная гипотеза найдет свое подтверждение, станет возможным вывод о существовании значительно более тесной взаимосвязи шизофренической и маниакально-депрессивной групп расстройств, чем предполагалось ранее. Вышеупомянутые выводы могли бы стать объяснением и для тех случаев, в которых, по моему мнению, дифференциальная диагностика между меланхолией и шизофренией чрезвычайно сложна. Я была бы очень благодарна моим коллегам, имеющим достаточный психиатрический материал, если в дальнейшем им удастся пролить больше света на мои предположения.

 

Некоторые шизоидные защиты

Принято считать, что шизоидные пациенты значительно сложнее поддаются анализу, чем пациенты маниакально-депрессивного типа. Их отстраненность, лишенное эмоций отношение, нарциссические элементы в их объектных отношениях (о чем я упоминала ранее), особая разновидность враждебности, пропитывающей все отношение пациента к аналитику — все это вместе создает очень сложный тип сопротивления. Я считаю, что причина неудачи контакта с пациентом в таких случаях и его нечувствительность к интерпретациям аналитика во многом коренится в действии процессов расщепления. Пациент чувствует себя отстраненным, находящимся где-то вдалеке отсюда, у аналитика же соответственно складывает ся впечатление, что значительная часть личности пациента и его эмоций является недоступной. Пациенты с шизоидными чертами личности часто могут сказать: «Я слышу, что Вы говорите. Вполне возможно, что Вы правы, но для меня это не имеет никакого значения». Часто они говорят о том, что чувствуют себя так, как будто бы их здесь нет. Выражение «не имеет значения» в подобных случаях не подразумевает активного неприятия интерпретации, а скорее говорит о том, что части личности и эмоций расщеплены. Подобные пациенты, следовательно, могут не справляться с интерпретациями — будучи не в состоянии ни принять их, ни отклонить.

Я проиллюстрирую процессы, лежащие в основании таких состояний отрывками материала, полученного в результате анализа одного из моих пациентов. Интересующий нас сеанс начался с того, что пациент сообщил мне о своей тревоге и о том, что он не может понять ее причины. Затем он стал сравнивать себя с людьми более удачливыми и преуспевающими, чем он сам. Эти его высказывания также определенным образом касались меня. Постепенно на передний план вышли очень сильные чувства фрустрации, зависти и обиды. Когда я проинтерпретировала эти чувства как направленные против аналитика и говорящие о желании уничтожить его (воспроизвожу здесь только суть моей интерпретации), настроение пациента резко изменилось. Тон его голоса стал однообразным, он заговорил медленно и невыразительно, сообщив, что чувствует огромную отстраненность от всей этой ситуации, добавив, что интерпретации кажутся ему верными, но для него лично не имеют никакого значения. У него на самом деле пропали все желания, и его больше ничего не волновало.

Следующие мои интерпретации были сфокусированы именно на этой резкой перемене настроения.

Я высказала предположение, что на момент произнесения моей интерпретации опасность уничтожить меня стала особенно реальна для пациента, а его спешное согласие было следствием боязни потерять меня. Вместо депрессии и чувства вины, которые обычно возникали вслед за подобными интерпретациями на некоторых стадиях его лечения, в этот раз пациент попытался справиться с тревогой посредством особого метода расщепления. Как мы знаем, в аналитической ситуации под давлением амбивалентности, конфликта и вины фигура аналитика часто расщепляется, что приводит к чередованию любви и ненависти, которые испытываются по отношению к терапевту. В другом случае отношение к аналитику может быть расколото таким образом, что терапевт воспринимается как хорошая (плохая) фигура в то время, как какой-либо другой значимый персонаж превращается в противоположную фигуру. Но это не та разновидность расщепления, которая была использована в нашем случае. В этом случае пациент отщепил те части себя, т. е. своей самости, которые, как ему казалось, могут быть опасны и враждебны по отношению ко мне. Он таким образом направил свои деструктивные импульсы не на объект, а на Эго, в результате чего часть Эго временно оказалась за рамками существования. В бессознательной фантазии это было равносильно уничтожению части его личности. Срабатывание этого особого механизма позволило направить деструктивные импульсы против части собственной личности, результатом чего стало рассеивание эмоций и удержание тревоги в латентном состоянии.

Следствием моей интерпретации вышеупомянутых процессов была еще одна перемена настроения — пациент стал эмоционален, сообщил, что чувствует себя так, как будто бы он в этот момент рыдает. Отмечалась общая подавленность, которая однако сочеталась с ощущением возросшей цельности. В завершение всего было выражено чувство голода.

Интенсивное отщепление и уничтожение частей личности под давлением тревоги и вины, как свидетельствует мой опыт, является очень важным шизодным механизмом. Кратко обратимся к следующему примеру. Пациентка увидела во сне следующую ситуацию: она должна справиться со злой, испорченной девочкой, которая была полна решимости убить кого-то. Женщина в сновидении пыталась как-нибудь повлиять на ребенка, контролировать его. Кроме того она добивалась от девочки некого признания, которое должно было смягчить ее участь. Но успеха она в этом деле не достигла. Аналитик тоже являлся частью сновидения, и его присутствие создавало ощущение, что он способен помочь пациентке справиться с ребенком. Затем, чтобы запугать ребенка и не дать ему причинить кому-то вред, женщина подвешивала ребенка на веревке на ветке дерева. Сновидение прерывалось пробуждением именно в тот момент, когда женщина уже собралась потянуть веревку и убить ребенка. В данной части сновидения аналитик снова присутствовал и снова оставался пассивным.

В данной статье я привожу только существенно важные и непосредственно затрагивающие нашу тему выводы, полученные при анализе этого сновидения. Во-первых, личность пациентки во сне была расщеплена на две части, злого и неконтролируемого ребенка, с одной стороны, и персону, которая пыталась повлиять на него, с другой. Ребенок, вне сомнений, символизировал множество фигур из ее прошлого, но в данном контексте девочка главным образом олицетворяла одну из частей самости пациентки. Другим выводом был такой: именно аналитик был тем человеком, которого ребенок собирался убить. Моя роль в сновидении отчасти заключалась в том, чтобы предотвратить это убийство. Уничтожение ребенка, убийство, к которому вынуждена была прибегнуть пациентка, символизирует собой уничтожение одной из частей ее личности.

Возникает вопрос: каким образом шизоидные механизмы уничтожаемой части самости связаны с вытеснением, которое, как мы знаем, направлено против представляющих опасность импульсов. Это однако проблема, которой я не могу уделить внимание в данной работе.

Естественно, что перемены в настроении не всегда дают о себе знать так драматично, как это произошло во время сеанса, упомянутого в первом примере этого раздела. Но я и в других случаях обнаружила, что интерпретация специфических истоков расщепления содействует прогрессу в направлении синтеза. Интерпретации такого рода должны детально затрагивать существующую «здесь и сейчас» ситуацию переноса, включая, конечно, связи с прошлым. Кроме того, они должны содержать в себе обращение к подробностям ситуаций тревоги, которые вынудили Эго регрессировать к шизоидным механизмам. Синтез, происходящий в результате интерпретаций подобного рода, сопровождается депрессией и тревогой, которые могут иметь различную форму. Постепенно эти депрессивные «волны», следующие за возрастанием интеграции, приводят к ослабеванию шизоидных феноменов и к фундаментальным переменам в объектных отношениях.