Переднее средостение. Топография переднего средостения. Границы переднего средостения. Органы переднего средостения.

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

 

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

 

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.

 

 

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

 

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

 

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.

 

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы

 

3. С учетом требований к культе рассмотрим технику ампутации.

  Операция ампутации состоит из 4 этапов.

         Рассечение мягких тканей

         Распил и обработка кости

         Перевязка сосудов и повторное усечение нервов

         Ушивание раны.

 

  I этап ампутации

 

  По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают круговые и лоскутные.

ожно-костным лоскутом, называются костно-пластическими. При

костно-пластической ампутации голени по Пирогову опил большеберцовой кости закрывается лоскутом пяточной кости; при

костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Шимановскому опил бедренной кости закрывается надколенником.

Благодаря увеличению площади торцовой костной поверхности культи становятся частично опорными, что улучшает их

выносливость и «чувство земли».

 

  II этап ампутации

 

  Распил и обработка кости. Перед перепиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с

надкостницей, т.к. пила разволокняет надкостницу. Из ее обрывков образуются костные разрастания в виде шипов -

остеофиты, которые травмируют мягкие ткани при ходьбе и делают культю болезненной.

 

  

 

  III этап ампутации

 

  Туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются

кровоточащие участки мышечной ткани, перевязываются вены подкожной клетчатки.

 

  Повторно усекаются нервы, уже на несколько сантиметров выше культи, чтобы они не были в дальнейшем сдавлены

рубцовой тканью, которая всегда формируется у вершины культи.

 

  IV этап ампутации

 

  Ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция - кетгутом, кожа - шелком. На 48

часов к костному опилу подводится резиновый или стеклянный дренаж.

 

  Особенности растущего ребенка накладывают отпечаток на особенности ампутации у детей.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

 

1. Основы учения о коллатеральном кровообращении: виды анастомозов, их значение при выполнении оперативных вмешательств. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы.
2. Топографическая анатомия надподъязычной области.
3. Гастростомия: показания, виды и способы, техника.

 

ОТВЕТЫ: 1. Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы."

 

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246).

 

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

 

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

 

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior.

 

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

 

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»).

 

 

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

 

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

 

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

Надподъязычная область

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка.

 Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти (рис. 101). Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы.

 

Рис. 101. Надподъязычная область. 1 — m. digastricus; 2 — a. carotis communis; 3 — m. mylohyoideus; 4 — nodi lymphatici submentalis; 5 — os hyoideum; 6 — glandula submandibularis.

 

Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия (рис. 102). Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник.

 

 

3. Гастростомия — одна из старейших операций, выполняемых на органах брюшной полости. Ее выполняют, чтобы установить сообщение полости желудка с внешней средой через брюшную стенку для его декомпрессии. Декомпрессивная гастростомия показана пожилым больным с послеоперационными бронхолегочными осложнениями, больным с неврологическими расстройствами, которые не переносят назогастральную интубацию, или другим пациентам, нуждающимся в длительной декомпрессии желудка. Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофагигом обычно плохо переносят назогастральную интубацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур пищевода у таких больных, и о них следует помнить. Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив-ную гастростомию назогастральной интубации в послеоперационном периоде. Мы считаем, что назогастральную интубацию не следует заменять гастростомией, за исключением вышеупомянутых случаев.

 

Гастростома для питания больного может быть временной или постоянной. Временную гастростому для питания больного создают по той же методике, что и разгрузочную (декомпрессивную), разница лишь в диаметре катетера, который должен быть больше при гастростомии для питания больного. Для декомпрессии используют катетер 18F, а для питания больного необходим катетер от 18 до 22 F.

 

Формирование гастростомы для питания показано больным с нарушением глотания, заболеваниями полости рта, пищевода, неврологическими расстройствами и т.д.

Постоянную гастростому для питания больного формируют в виде трубки из лоскута стенки желудка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается покрытой серозной оболочкой, в то время как внутренняя ее поверхность остается выстланной слизистой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу и подшивают к передней брюшной стенке. Больные с этим типом гастростомы не нуждаются в постоянном применении катетера, который вводят в желудок через созданную желудочную трубку только на время кормления. Катетер удаляют после каждого приема пищи и вводят снова во время следующего кормления.

 

 

Знание истории развития гастростомии с момента выполнения первой операции до наших дней представляет интерес для изучения усилий хирургов многих стран по разработке оригинальной методики в целях снижения смертности и уменьшения количества осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдавшиеся вначале, были результатом неправильной методики, в частности, — выведения желудка прямо на кожу брюшной стенки. Это облегчало введение пищи, но в то же время делало возможным попадание на кожу желудочного сока, что приводило к формированию язв, приносивших больным мучительные страдания. Эти серьезные осложнения заставили хирургов усовершенствовать оперативную технику так, чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, загруднить выход наружу желудочного содержимого.

 

Гастростомия впервые была предложена Норвежским военным хирургом Egeberg в 1841 г. для лечения больного со стриктурой пищевода. Egeberg, тем не менее, никогда не выполнял эту операцию. Первым хирургом, осуществившим гастростомию 13 ноября 1849 г., был Sedillot, французский хирург из Страсбурга. Больной умер через несколько часов после операции. Хирург решил, что причиной смерти было одномоментное выполнение операции. 21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастростомию, на этот раз в два этапа. На первом этапе он фиксировал желудок к передней брюшной стенке, чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти предосторожности, второй больной также умер. Первая гастростомия, при которой больной выжил после операции, была выполнена Sydney Jones в госпитале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Больной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil, используя частично модифицированную технику Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца.

 

В конце XLX века и в начале 1900-х годов было предложено множество методик выполнения гастростомии, и все же результаты оставляли желать лучшего.

 

В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии предложил методику, существенно изменившую будущее больных после гастростомии. Операция Witzel заключалась в формировании из серозной оболочки желудка туннеля, через который проводился катетер. что предотвращало попадание желудочного сока прямо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по Witzel, проходит поперечно, так же, как и по Marwedel. При этой операции, предложенной позднее, туннель формировали в под слизистом слое, а не из серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn, Kader. Fontan идр.1 также создавали туннель, но. в отличие от Witzel и Marwedel, располагали его вертикально. Эти и подобные им операции применялись с целью создания временных гастростом для декомпрессии и питания больных. Чаще всего постоянную гастростому для питания больного формируют по Depage—Janeway. Эта операция была неоднократно модифицирована в целях создания клапаноподобного механизма для максимально возможного предотвращения попадания желудочного сока на кожу, но эти модификации используются редко. Операция Beck—Jianu является разновидностью операции Depage—Janeway.

 

В медицинской литературе она также известна как операция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первыми описали эту операцию в 1905 г. и выполнили ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опубликовал данные о ней в 1912 г. Другой разновидностью операции Depage—Janeway является методика Riitkowsky.

 

Будут описаны следующие способы создания гастростом:

1. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного; операция Stamm. Будет упомянута также эндоскопическая чрескожная гастростомия со ссылками на литературные источники.

2. Создание постоянной гастростомы для питания больного. Будут описаны следующие операции, которые можно применять в различных ситуациях.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24

 

 

1. Остановка кровотечения: виды и способы. Показания и правила перевязки сосудов на протяжении.
2. Хирургическая анатомия почек и мочеточников.
3. Операции при нагноительных заболеваниях лёгких и плевры: виды операций, доступы, основные этапы, общая техника, инструментарий.

 

ОТВЕТЫ:

 1. Окончательная остановка кровотечения. Методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические; 2) термические; 3) медикаментозные (химические); 4) биологические,

 

 Механические методы остановки кровотечения. Наиболее распространенными из них являются тампонада ран, скручивание сосуда, зажатие сосуда кровоостанавливающими зажимами, перевязка сосуда в ране и на протяжении, обкалывание сосуда и наложение сосудистого шва.

 

 Скручивание сосуда (торзирование) наиболее часто применяют при остановке кровотечения из небольших сосудов. При этом чаще пользуются кровоостанавливающими зажимами Кохера и Пеана. Культю кровоточащего сосуда захватывают зажимом и скручивают вокруг продольной оси до тех пор, пока он не отделится. В результате указанных приемов сосуд сдавливается, внутренняя его оболочка скручивается, заворачивается в просвет сосуда и облегчает образование тромба.

 

 Лигирование (перевязка) сосуда – наиболее распространенный и надежный метод остановки кровотечения. Он состоит в перевязывании ниткой кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накладывают лигатуру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ниток оставляют (длиной 0,5 см). Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лигатуры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей.

 

 Термические методы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Низкие температуры вызывают кратковременное сужение сосудов (1–2 ч), а высокие обладают свойством свертывать кровь и тканевые белки (коагуляция). Холод в виде обливаний, примочек и орошений холодной водой, наложения резинового пузыря со льдом, холодной глины, охлаждающих компрессов применяют при кровотечениях в толщу тканей, полости.

 

 

 Для воздействия на кровоточащую ткань теплом поверхность раны или стенку анатомической полости орошают горячими (50–60 °С) растворами антисептических средств (при кровотечениях из паренхиматозных органов, матки и др.), прикладывают к кровоточащей поверхности салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия, или прижигают раскаленным металлом (термокаутеры Пакелена, Дешери и др.).

 

 Химические методы остановки кровотечения основаны на свойстве химических (медикаментозных) препаратов суживать просвет сосудов или повышать свертываемость крови.

 

 Из кровоостанавливающих средств местного действия применяют антипирин (20%-ный раствор), перекись водорода (3%-ный раствор), скипидар, йодоформ. Их применяют для смачивания тампонов, орошений или присыпки.

 

 Из кровоостанавливающих средств общего действия чаще используют следующие препараты.

 

 Адреналин (1:1000) применяют при внутренних и наружных кровотечениях, кроме легочных (расширяет сосуды легких). Его вводят лошадям и крупному рогатому скоту внутривенно в дозе 1-3 мл, под кожу - 2–5 мл; мелкому рогатому скоту, свиньям и собакам внутривенно – 0,2–0,5 мл.

2. Топография почек. Скелетотопия почек.

 

 

Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья.

 

Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря.

 

Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.

 

 

Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9).

 

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

 

Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

 

Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.

 

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

 

В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).

 Кальция хлорид используют в виде 10%-ного водного раствора. Его вводят внутривенно по 150–200 мл лошади и крупному рогатому скоту. Эрготин (10%-ный раствор экстракта спорыньи) инъецируют подкожно в дозе для лошадей 5–10 мл, для собаки - 0,5-1 мл.

 

 Эфедрин назначают подкожно для лошади и крупного рогатого скота по 0,05–0,5 г, для собаки – по 0,01–0,05 г.

 

 Натрия хлорид применяют в виде 10%-ного раствора в дозе 100–150 мл для крупных животных. Выраженное кровоостанавливающее действие наступает через 30–45 мин после вливания раствора в вену.

 

 Гидрохлорид эпсилон – аминокапроновую кислоту применяют внутривенно в виде 5–10%-ного раствора крупному рогатому скоту, лошадям, собакам в дозе 0,03–0,05 г/кг массы животного за 15 мин до операции.

 

 Ихтиол в виде 3–5%-ного раствора вводят подкожно по 1,5–2,5 мл на 10 кг массы животного за 15 мин до операции.

 

 Биологические методы остановки кровотечения. Они оказывают в первую очередь общее действие, повышая свертываемость крови. Для этого используют переливание небольших количеств совместимой крови: 400–500 мл – лошади и крупному рогатому скоту.

 

 Для остановки носовых, маточных кровотечений, кровотечений паренхиматозных органов назначают викасол (витамин К). Местно применяют лошадиную сыворотку, пропитывая ею тампоны. Также используют гемостатические губки, прижимая их к кровоточащей поверхности.