Ляминэктомия: показания, основные этапы и общая техника

Показания к оперативному лечению

 

Позвоночный столб представляет собой цепь из 33 костяных колец. Позвонки начинаются от шеи и заканчиваются хвостовой костью. Каждый позвонок состоит из круглой передней части и задней дуги (Lamina). Соединение всех позвонков и дуг создает спинномозговой канал, в котором расположен спинной мозг.

 

В случае различных патологий возникает давление на позвоночный столб или на корешки нервных волокон, выходящих из него. Эти случаи включают выпадение диска (межпозвоночный диск выдается наружу и зажимает корни нервов, а в редких случаях и сам спинной мозг), сужение спинномозгового канала – Spinal Stenosis (в результате врожденного дефекта, ревматической болезни суставов, травм, возрастного атрофического изменения позвонков и опухолей позвоночного столба и прилегающих тканей). Сужение канала создает давление на спинной мозг и на вырастающие из него корни нервов.

 

Симптомы, на которые жалуется больной, зависят от места возникшего давления: если возникает давление на сам спинной мозг (сужение позвоночного канала нередкий тому пример), пациент будет жаловаться на онемение конечностей, слабость, судороги или боли в ногах, особенно после продолжительного сидения.

 

Симптомы, в основном, проявляются симметрично по обе стороны тела. Люди с более тяжелым сужением могут страдать от сбоев работы кишечника и недержания мочевого пузыря, а иногда от проблем половой функции. В редких случаях происходит полный или частичный паралич конечностей.

 

В случае давления на корни нервов, в основном при выпадении диска, вероятны боли, отдающие в конечности, нарушение чувствительности конечностей, мышечная слабость, а в более тяжелых случаях нарушения в работе кишечника, мочеиспускании и половой функции.

 

Лечение, как правило, начинается как консервативное (неоперационное), включающее противовоспалительные лекарства, болеутоляющие, инъекции стероидов, которые снижают воспалительную реакцию и острые боли, отдающие в поясницу или ноги; назначают также ограничение физической активности, физиотерапию и поддерживающий пояс.

В особо тяжелых случаях, таких как нарушение мочеиспускания и дефекации, паралич, или в случаях, когда консервативное лечение не помогает, можно предложить операцию.

 

Наиболее часто применяются операции по удалению диска или его части, зажимающей корень нерва (дисктомия, отсос диска, выжигание диска), и операция по удалению дуги позвонка.

 

В любом случае, прежде чем принять решение об операции, важно посоветоваться с ортопедом-специалистом в области проблем позвоночника и обсудить с ним различные способы лечения, их плюсы и минусы, а также и операбельность пациента.

 

Подробное описание операции

 

Операция по удалению дуги позвонка (ламинэктомия) – это операция, при которой дуга позвонка (lamina) отрезается и удаляется, что снимает давление с позвоночного столба и выходящих из него корешков нервов, и возвращает нормальное функционирование позвоночника.

 

Удаление дуги позвонка позволяет также подобраться к спинному мозгу в случае, если на него давит масса или опухоль самого спинного мозга или его оболочек. В некоторых случаях для удаления межпозвоночного диска требуется и ламинэктомия, чтобы обеспечить более удобный подход для его удаления. Иногда ламинэктомия проводится и для исправления структурной кривизны позвоночника без зажатия нервов (например, кифоз – искривление или горб).

 

Разрез при ламинэктомии производится в задней части (дуге) одного или нескольких позвонков. Особо распространенные места операций это шейный и поясничный отделы позвоночника. Операция обычно проводится под общим наркозом.

 

Во время операции выполняется надрез на спине или на шее соответственно месту операции. Открывается позвонок/позвонки, из которых нужно удалить дуги.

 

Хирург отпиливает дугу одного или более позвонков и вынимает отделившиеся кусочки кости или диска. Можно сочетать с этой операцией также удаление диска и/или соединение нескольких позвонков – Spinal Fusion (если нарушилась устойчивость участка позвоночника, с которого удалены несколько дуг).

 

В конце операции разрез зашивается и перевязывается.

 

Операционные риски

 

Как любое хирургическое вмешательство, операция по удалению позвонковой дуги не лишена риска и осложнений, о которых необходимо знать до принятия решения об операции.

 

Чтобы свести их к минимуму, следует сообщить хирургу и анестезиологу максимум медицинской и личной информации о пациенте – тогда они смогут подобрать ему наилучшее лечение и обратить внимание на сложные и чувствительные аспекты у него.

 

Риски при операции включают заражение, кровотечение, поражение нервов, истечение спинномозговой жидкости в результате повреждения оболочек спинного мозга, недержание сфинктеров и обострение болей в спине.

 

Среди опасностей анестезии – закрытие дыхательных путей в результате удушья, падение давления и пульса и повреждение зубов или голосовых связок при введении трубки в трахею.

 

В самых редких случаях возможна аллергическая реакция на наркоз, этой опасности не подвержены те, кто уже перенес операции под общим наркозом.

 

Анестезия, наркоз и обезболивание

 

Операция по удалению дуги позвонка проводится под общим наркозом. Это означает, что в течение всей операции пациент не чувствует боли, а профессиональный анестезиолог отслеживает его состояние в каждый момент, чтобы убедиться, что больной погружен в глубокий сон, его мышцы расслаблены и он ничего не чувствует.

 

Наркотизирующий препарат обычно вводится в виде инфузии. Спустя несколько десятков секунд больной чувствует, как его сознание затуманивается, а после погружается в сон.

 

Когда завершается хирургическая часть операции и врач зашивает разрез, анестезиолог будит пациента, прекращая подавать наркоз. Проснувшийся пациент переводится в послеоперационную палату.

 

Подготовка к операции

 

Перед операцией следует выполнить анализ крови, включая общий подсчет, химию, электролиты (в том числе кальций, магний и фосфор), функции печени и свертываемость.

 

Кроме того, нужно сделать ЭКГ и снимок груди. Для постановки диагноза, из-за которого назначается операция, проводятся различные томографические анализы – рентген, карта костей, КТ (компьютерная томография), MRI (магнитно-резонансная томография).

 

Назначение конкретных анализов зависит от жалоб больного.

 

Перед встречей с хирургом важно подготовить медицинские документы и посвятить и хирурга и анестезиолога в историю болезни в подробностях. Особенно важно рассказать о прежних операциях и госпитализациях, хронических болезнях пациента, выписываемых ему лекарствах, принимаемых пищевых добавках и наличии аллергий, от которых он страдает.

 

Пациентам с сопутствующими болезнями требуется перед операцией консультация специалиста в соответствующей области. За неделю до операции следует прекратить прием антикоагулянтов (таких как аспирин или комадин). Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или с хирургом по поводу необходимости замены.

 

В сам день операции нельзя есть, и пить за 6 часов до начала.

 

Перед операцией следует снять вставные зубы, украшения и одежду, нежелательно жевать жвачку и курить (или уменьшить количество сигарет, насколько возможно).

 

Непосредственно перед операцией больной будет подключен к капельнице, через которую анестезиолог введет успокоительные препараты, чтобы понизить тревожность.

 

Послеоперационный период и реабилитация

 

По окончании операции больной лежит часа два в послеоперационной палате для контроля за постепенным и безопасным выходом из наркоза.

 

Потом он переводится в отделение. Возможно, пациента подключат к катетеру для оттока мочи во время операции и на ближайшие сутки. Назавтра уже можно вставать с постели.

 

Выписка из больницы возможна в большинстве случаев через два-три дня после операции.

 

Возвращение на работу, которая не требует больших усилий, как правило, разрешается спустя неделю-две после операции. Возвращение на физическую работу разрешается через два-четыре месяца со дня операции.

 

Время реабилитации и возвращения к активной жизни зависит от объема операции и от общего медицинского состояния больного перед операцией. Вероятность успеха операции в облегчении симптомов составляет 70-80%.

 

Через неделю-две после операции пациент приглашается на проверку у хирурга. Важно рассказать ему о своих ощущениях, о новых появившихся жалобах и об общем самочувствии. Если у больного поднимается температура до 38 и выше, или появляются другие внезапные и тревожные симптомы, следует срочно и безотлагательно сообщить об этом хирургу или дежурной медсестре.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28

 

1. Разъединение и соединение тканей: правила и способы, инструментарий, шовный материал. Первичный, вторичный и отсроченный швы.
2. Топографическая анатомия мужской и женской       промежности, топография мошонки.
3. Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей по Троянову – Тренделенбургу, Маделунгу, Бэбкоку.

 

Ответы:

1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

 

Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения.

 

 Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует произво­дить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозна­чаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление со­единительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать ко­жу следует по возможности параллельно линиям Лангера (рис. 26). Разрезы ко­жи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, так как ведут к больше­му знанию раны и образованию более грубых рубцов.

 

 Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасцильный листок: этот прием устра­няет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов.

 

 Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмен­та, либо рассечением их.

 

 В онкологической практике для проведения операционных разрезов мяг­ких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 гц). Аппарат приспособлен для моноактивной и биактивной коагуляции. Для моноактивной коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды). Элекгрокоагуляпия достигается в результате сильного нагревания при­легающей ткани и сваривания ее. Глубина коагуляции зависит от силы и напря­жения тока, а также от сопротивления тканей электрическому току.

 

 Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой ткани. При быстром проведении электроножа по линии разреза остается тон­чайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов зажив­ления после наложения швов.

 

 Электротомия имеет те преимущества, что кровотечение при ней отсутст­вует или бывает незначительным. Кроме того, при использовании электроно­жа раковые клетки в области разреза гибнут под действием высокой темпера­туры, что способствует абластичности выполнения операции.

 

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

 

Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложением швов), либо некровавым (например, с помощью липкого пластыря или метал­лических скобок).

 

 Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28.

 

Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непре­рывный швы.

 

 Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим уз­лом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратно­го перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов: женский и мор­ской, различие между которыми ясно из рис. 30.

 

 Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевяз­ке крупных сосудов

 

 При наложении узлового шва на кожу следует соблюдать некоторые правила: вкол и выкол произво­дить на одинаковом расстоя­нии от краев разреза и на одинаковую глубину, затяги­вать края нужно только до со­прикосновения их, следить за тем, чтобы края не подверты вались внутрь и чтобы узлы располагались не на линии разреза, а сбоку от нее, с од­ной стороны. Швы наклады­вают на расстоянии 1—2 см один от другого.

 

Эти правила применимы в основном и для наложения узловых швов на глубокие ткани.

 

Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непре­рывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.

 

Швы. Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.

 

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

 

Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

 

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.

 

Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.

 

Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.

 

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.

 

Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.

 

Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к трем неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

 

Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления.

 Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

 

2. Топографическая анатомия мужской и женской промежности. Кости, связки, мышцы таза Кости таза: 2 тазовые кости (подвздошная) седалищная, лобковая - тазовая кость), крестец, ZV и копчик крестцово-подвздошные соединения - малоподвижны; соединения лобковых костей - symphysis asis pubis - это неподвижное сочленение, посредством вертлужных впадин кости таза сочленяются с бедренными костями - тазобедренные суставы.

Связки: lig. sacrospinale lig. sacrotuberale - соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной соответственно. Вместе с седалищной костью эти связки образуют большое и малое седалищное отверстия (здесь проходят мышцы, сосуды, нервы).

Пристеночные мышцы. Грушевидная (m. pirifernus), внутривенная запирательная мышца (m. obturatorius internus).

Висцеральная группа мышц. Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani), наружный жом заднего прохода (m. sphinvtes ani externus).

Диафрагма таза. Это мышцы, составляющие дно полости таза, вместе с их фасциями. Это m. levatos ani (состоит из m. pubococcygles u m. iliococcygeus) и копчиковые мышцы (m. coccygeus).

Мочеполовая диафрагма: плотная мышечно-фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и 2-х фасциальным листком над и под этой мышцей.

Через диафрагму таза проходит прямая кишка, через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин - еще и влагалище.

 

2. Фасции таза Стенки и внутренние органы, расположенные в малом тазу покрыты fascia pelvis, состоящий из парентального (выстилает стенки и дно), висцемального покрывает органы листков.

На середине m. obturatoriumternus fascia pelvis образует сухожильную дугу, от которой начинается m. levator an). Между симфизом и простатой у мужчин (мочевым пузырем у женщин) fascia pelvis образует lig. Puboprostatica (pubovesicalia).

Клетчаточные пространства таза:

1) клетчатка пристеночного пространства - расположена в боковых отделах таза по обе стороны от паритального листка fascia pelus. В этом пространстве расположены крупные нервные стволы и сосуды. Эта клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам таза и в соседние области;

2) между симфизом и мочевым пузырем расположены предпузырное (spatium prevesicale) и предбрюшинное клетчаточные пространства, разделенные предпузырной фасцией, покрывающий передиально поверхность мочевого пузыря.

3) околопузырное пространство (spatium paravesicale).

4) позади прямокишечное пространство (spatium cetrorectale). Границы спереди - ампула прямой кишки, сзади - крестцовая кость, снизу - m. levatorani. Сверху переходит в забрюшинное пространство полости живота;

5) параметральное (околоматочное), пространство - у женщин - расположена по бокам от шейки матки. Сообщается с интралигаментарной клетчаткой (между листками широкой маточной связки), с клетчаткой ягодичной области, с клетчаткой подвздошной ямки. Гнойные процессы из этой области могут распространяться в сторону подвздошной ямки, забрюшинной клетчатки - к почкам, или к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку.

6) седалищно-прямокишечная ямка (gossa ischiorecialis).

IV. Отделы полости таза:

1) Cavum pelvis peritoneale - нижняя часть брюшной полости, расположенной ниже плоскости входа в таз. Здесь расположены: у мужчин - покрытая брюшной часть прямая кишка и мочевого пузыря. У женщин - еще и большая часть матки, яичники, маточные тубы, широкие маточные связки, 1-2 см влагалища.

2) Cavum pelvis subperitoneale - расположен между брюшной и листком fascia pelvis, покрывающим m. levatos ani. Здесь расположены: внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, простата, семенные пузырьки, тазовые отделы мочеточников и семявыводящих протоков. У женщин: те же отделы мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, что и у мужчин: шейка матки, начальный отдел влагалища. Все эти органы окружены футлярами, образованными fasia pelvis. Здесь же расположены кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

3) Cavum pelvis subcutaneum - между диафрагмой таза и покровами. Сюда относится и fossa ishiorectale (см. клетчаточные пространства). Расположены кишечный отдел прямой кишки и части органов мочеполовой системы.

 

3. Сосуды, нервы, лимфатические узлы таза: 1) A. iliaca interno - начинается от a. bliaca communis на уровне крестцово-подвздошного сочленения, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на переднюю заднюю ветви. Из этих ветвей возникают паристальные (к стенкам таза) и висцеральные (к тазовым органам и наружным половым органам) артерии.

2) Паристальные вены - сопровождают артерии в виде парных сосудов. Висцеральные вены - образуют вокруг органов сплетения, кровь из которых оттекает во внутреннюю подвздошную вену и, частично, в систему воротной вены.

3) Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) расположено на m. piriforenus, образовано передними ветвями IV-V поясничных и I-II крестцовых нервов.

4) Plexus pudendus - лежит на нижнем краю piritormis, образовано I-IV крестцовыми нервами;

5) N. obturatorories (из поясничного сплетения) - расположен на боковой стенке; вместе с одноименными сосудами проходит в одноименный канал и оттуда - в ложе приводящих мышц бедра.

6) крестцовый отдел симпатического ствола расположен по внутреннему краю переднего крестцовых отверстий.

7) Лимфатические узлы - 3 группы:

а) вдоль a. iliaca communis et a. iliaca exyerna;

б) вдоль a. iiliaca inxerna;

в) на передней поверхности крестца.

Лимфа от ног поверхностных сосудов ягодичной области,нижней половины стенок живота, наружных половых органов:

- лимфа от большинства тазовых органов;

- лимфа от задней стенки таза и прямой кишки.

 

     Топография мошонки.

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti. Если вспомнить процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка — это часть выпяченной яичком передней стенки живота. Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же.

 

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).

 

 

Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам.

 

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus).

 

Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.

 

   3.Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей по Троянову – Тренделенбургу.

из минимального разреза выделяется лодыжечная вена. Она берется на держалки, вскрывается. Катетер проводится в проксимальном направлении до уровня верхней трети бедра, вводится препарат и обеспечивается немедленная компрессия вены. Рана ушивается и производится эластическое бинтование конечности. Постоянная компрессия склерозированного сосуда продолжается 5-7 суток после операции.

 

 Также с целью снижения локальной венозной гипертензии и устранения ведущего звена патогенеза трофических язв в зоне трофических нарушений кожи мы осуществляем склерозирование недостаточных перфорантных вен. Для данных процедур мы используем 3% фибро-вейн или этоксисклерол в концентрации 1-2% в объеме от 2 до 6 мл.

 

 Под контролем дуплексного ангиосканирования на экран монитора выводится недостаточная перфорантная вена, оцениваются ее длина, диаметр, глубина залегания. Под контролем датчика производится пункция перфорантной вены. На экране монитора игла при ее попадании в полость ультразвукового луча легко визуализируется, и можно проконтролировать ее местоположение относительно сосуда. Появление в канюле венозной крови также подтверждает нахождение иглы в просвете вены. Для лучшего контроля нужно использовать иглу калибром 18-23G. Используем шприц объемом 2 мл. Препарат вводится максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. Немедленно обеспечиваются локальная компрессия и эластическое бинтование бинтом высокой степени растяжимости.

 

Маделунгу. операция Маделунга – применяется при варикозном расширении вен крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аорто-коронарного шунтирования.

 

Бэбкока — подкожное вытягивание вен при помощи зонда.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29

 

1. Уровни и симптомы повреждения нервов нижней конечности.
2. Топографическая анатомия передне-боковой стенки живота: медиальный и латеральный отделы. Белая линия живота. Пупочное кольцо.
3. Операции на поджелудочной железе: показания, доступы, виды операций, общая техника.

 

  Ответы:

1. Повреждения бедренного нерва

 

Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

Повреждения седалищного нерва (L4-S3)

 

Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L4-S2)

 

Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва - травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основные признаки -.отвисание стопы и её наружного края («конская стопа»); активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

Повреждения большеберцового нерва

 

Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

 

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

 

Консервативное лечение повреждения нервов конечностей

 

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

 

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:

инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;

затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;

потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.

 

Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (электрофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи. Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерождение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отёки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации.

 

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

 

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей

 

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.

При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.

 

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.

При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

 

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.

 

Первичный шов нерва производят после его мобилизации, усечения повреждённых концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва, на 3 нед. Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения повреждения нервов конечностей.