Сухожильная и мышечная часть диафрагмы

Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластину (m. phrenicus). В центре ее располагается сухожильная часть, а по периферии — мышечная. Сухожильная часть диафрагмы напоминает своими очертаниями трилистник, в котором выделяют передний листок и два боковых — правый и левый. Сухожильная часть диафрагмы обладает большой прочностью и малой эластичностью. Поэтому при тяжелых травмах с повреждениями диафрагмы разрыв диафрагмы начинается с сухожильного центра.

 

Мышечная часть диафрагмы в свою очередь подразделяется на три части: грудинную, реберную и поясничную. Грудинная часть диафрагмы самая маленькая из всех ее мышечных частей — она состоит из одного мышечного пучка, отходящего от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть диафрагмы отличается наибольшей длиной и состоит на каждой стороне диафрагмы из трех ножек — внутренних (медиальных), задних (промежуточных) и наружных (латеральных).

 

Мышечные щели диафрагмы — это щелевидные промежутки, расположенные между отдельными мышечными частями диафрагмы. Отсутствие на этих участках мышечных волокон делает их наиболее слабыми участками и здесь могут возникать грыжи. Межмышечные щели обычно имеют форму треугольников, вершины которых обращены к сухожильному центру. Грудино-реберный треугольник — треугольник Ларрея (trigonum Larrei) — находится между гру-динной и реберной частями диафрагмы. Пояснич-но-реберный треугольник — треугольник Бохдалека (trigonum Bochdaleki) — располагается между поясничной частью (латеральной ножкой) и реберной частью диафрагмы.

 

В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет овальную форму и своими стенками соединено со стенкой вены. Аортальное отверстие находится левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой ножек диафрагмы. Через аортальное отверстие проходит аорта и начальный отдел грудного лимфатического протока.

 

Пищеводное отверстие диафрагмы, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыж в этой области. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы. Через пищеводное отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы.

Кровоснабжение

 

Источниками артериального кровоснабжения диафрагмы являются: парные нижние диафрагмальные артерии; парные мышечно-диафрагмальные артерии; нижние шесть пар межреберных артерий; парные верхние диафрагмальные артерии и парные перикар-диально-диафрагмальные артерии.

 

Основным источником кровоснабжения диафрагмы являются нижние диафрагмальные артерии, которые наиболее часто отходят от верхнего отдела брюшной аорты.

 

Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные вены. Редко в нижние диафрагмальные вены впадают печеночные вены. Отток венозной крови из диафрагмы происходит одновременно в систему верхней и нижней полых вен, между которыми в диафрагме выявляются многочисленные анастомозы.

Иннервация диафрагмы

 

Источниками иннервации диафрагмы являются диафрагмальные нервы, диафрагмальные сплетения и межреберные нервы.

 

Диафрагмальные нервы являются основными нервами, осуществляющими двигательную иннервациюдиафрагмы. Пересечение одного из них вызывает паралич соответствующей половины диафрагмы. Диафраг-мальные нервы берут начало из нижней части шейного сплетения. Пройдя переднее средостение, nn. phrenici достигают верхней поверхности диафрагмы, где распадаются на ветви второго порядка.

 

Диафрагмальные сплетения представляют собой ветви, отходящие от солнечного сплетения и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. Диафрагмальные сплетения играют важную роль в регуляции тонуса диафрагмальной мышцы. В иннервации диафрагмы принимают участие также шесть пар нижних межреберных нервов. Их ветви являются чувствительными и вазомоторными

Операции на почках

Операции на почках

 

Оперативные вмешательства на почке осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным или чрезгрудным. Наиболее часто используют внебрюшинный доступ через обнажение забрюшинного пространства— люмботомию. Разрез при люмботомии производят в поясничной области.

Больного укладывают на операционный стол на здоровую сторону. Характер операции диктуется заболеванием и состоянием больного.

 При паранефрите производят вскрытие забрюшинного пространства и гнойного очага с последующим дренированием его резиновым дренажем и марлевыми тампонами. При остром пиелонефрите, апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки. Часто эта операция сопровождается другой операцией — нефростомией (см.) или пиелостомией.

 При множественных камнях почек или при коралловидных камнях производят нефротомию, сочетая ее с пиелолитотомией (операция рассечения лоханки для удаления камней). Чаще производят разрез по задней или нижней поверхности почечной лоханки, к которым доступ свободнее и безопаснее. При задней пиелотомии рассечение ее производят в продольном направлении, после чего специальным инструментом удаляют из разреза лоханки камень. Если камень почки был инфицированным, то операцию заканчивают дренированием лоханки резиновым дренажем — пиелостомия, если вторичного пиелонефрита не было, то на разрез лоханки можно наложить несколько кетгутовых швов и дренировать околопочечное пространство.

 При опухолях почек, при больших дегенеративных изменениях в ней производят удаление почки — нефрэктомию.

 При патологической подвижности почки производят фиксацию ее в почечном ложе — нефропексию, при гидронефрозе часто производят пластические операции на почечной лоханке и лоханочно-мочеточниковом соустье.

 При туберкулезе почки, при травматическом ее повреждении, при камнях почек производят удаление части почки, обычно одного из полюсов — резекцию почки.

 При поликистозе почки больным производят операцию, которая сочетает опорожнение кист почки с улучшением кровоснабжения ее за счет вшивания в почечную паренхиму сальника — оменторенопексия. При гипертонии, обусловленной сужением почечной артерии, производят на ней пластические операции.

Нефротомию — разрез почечной паренхимы — производят с целью удаления из почки камней, инородных тел, для выполнения нефростомии, а иногда и с диагностической целью. Продольную секционную нефротомию применяют для удаления больших коралловидных камней. Разрез почечной паренхимы производят продольно по линии Цондека, отступя на 0,5 см кзади от выпуклого края почки.

Нефростомия — наложение почечного свища; обеспечивает дренирование чашечно-лоханочной системы, выполняется при острых гнойно-воспалительных процессах почек, гидронефрозе, калькулезной анурии и др. В случае истонченной почечной паренхимы достаточно бывает произвести нефротомию длиной 2 см и через почечную рану ввести в лоханку резиновый дренаж. При наличии большого количества почечной паренхимы для правильной установки почечного дренажа необходимо произвести рассечение лоханки (пиелотомию), затем через одну из почечных чашечек перфорировать паренхиму зажимом Федорова и, захватив им дренажную трубку, ввести ее в лоханку. Дренаж следует фиксировать к фиброзной капсуле почек кетгутовым швом (рис. 38).

 Пиелостомия — наложение свища на почечную лоханку. Эту операцию производят реже, чем нефростомию. По рассечении почечной лоханки в нее вводят резиновую дренажную трубку, которую фиксируют кетгутовым швом к краям лоханочной раны (рис. 39). Нефростомия кольцевидным дренажем, заключающаяся в проведении дренажной трубки через раны лоханки и почки, не оправдала себя, так как вызывает тяжелые осложнения вплоть до прорезывания дренажной трубки через всю почечную паренхиму.

Пиелотомия — рассечение почечной лоханки. Эту операцию обычно применяют для извлечения камней из лоханки и чашечек. В зависимости от места разреза лоханки различают переднюю, нижнюю, заднюю и верхнюю пиелотомию. Передняя пиелотомия опасна вследствие возможного повреждения почечных сосудов; ее применяют при наличии большой внепочечной лоханки, а чаще на аномальных почках (подковообразная, дистопированная почка), у которых лоханка располагается спереди, в стороне от крупных сосудов. Много чаще приходится производить заднюю пиелотомию (рис. 40).

 

Резекцию почки — удаление части почки — производят при туберкулезе, травматических повреждениях, гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникально-чашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при опухоли единственной П. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть. Предварительно необходимо произвести мобилизацию сосудистой ножки, чтобы в случае необходимости наложить на сосуды мягкий зажим и тем самым выполнить операцию бескровно. Иногда этого можно добиться сдавлением самой почки пальцами или мягким зажимом, наложенным центральнее резецируемого почечного сегмента. Если имеется отдельно идущий артериальный сосуд к полюсу П., подлежащему резекции, то его перевязывают, что значительно облегчает выполнение операции. После иссечения полюса П. производят перевязку и ушивание почечной чашечки и лоханки (рис. 42).

 

Нефрэктомию — удаление почки — производят при злокачественных опухолях, гидронефрозе, больших повреждениях почки, в далеко зашедших стадиях воспалительных (гнойных) заболеваний П., при нефрогенной гипертонии и др. Почку выделяют из окружающих тканей, мобилизуют сосудистую ножку, на которую накладывают кетгутовые лигатуры. Сосудистую ножку перевязывают ближе к магистральным сосудам.

Нефропексия — операция фиксации почки — показана при нефроптозе. Множество предложенных операций для лечения нефроптоза производят с использованием гомо- или аллопластических материалов. Различные методы нефропексии с использованием синтетических материалов не оправдали себя.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5

 

1. Обнажение и перевязка подмышечной артерии, коллатеральное кровообращение.
2. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости: сумки, связки, сальники. Сальниковая сумка и сальниковое отверстие, их клиническое значение.
3. Резекция щитовидной железы по Николаеву: показания, основные этапы и общая техника, возможные осложнения и их профилактика.

Ответ

 1.Подмышечная артерия Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus.). Локтевой нерв (n. ulnaris) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10).

 

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения a. subscapularis, а также aa. circumflexae humeri anterior et posterior, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее:

1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior;

3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

При перевязке подмышечной артерии к периферии от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri ant. и post. и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.

2. Верхний этаж брюшины брюшина (peritoneum) представляет замкнутый серозный мешок. Вся полость брюшины подразделяется на три этажа: верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой mesocolon transversum. Он распадается на 3 сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig.falciforme hepatis, сзади она ограничена lig.coronarium heaptis. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку. Bursa omentalis представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку составляют связки селезенки lig.gastrolienale и lig.phrenicosplenicum. В области ворот печени встречаются два листка брюшины: один – идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig.hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой – заднюю.