Техника верхней трахеостомии.

 

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

Техника нижней трахеостомии.

 

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Техника крикоконикотомии.

Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;

В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;

После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

Ошибки и осложнения

Как любая серьёзная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

 

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 44

 

 

1. Хирургическая анатомия щитовидной железы.
2. Операции при паховых грыжах: основные принципы, этапы, возможные осложнения и их профилактика.
3. Спленэктомия: показания, доступы, этапы, техника.

 

Ответы:1. Щитовидная железа. Топография щитовидной железы. Границы щитовидной железы. Строение щитовидной железы. Капсула щитовидной железы. Доли щитовидной железы.

 

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.

 

Спереди щитовидную железу прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae [Berry].

 

Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

 

 

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

 

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.

 

Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы.

 

Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы.

 

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.

 

В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля щитовидной железы, lobus pyramidalis [Lallouette], а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей.

 

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

2.п одготовка к операции при ущемленной грыже брюшной стенки. Операция при паховой грыже.

 

Как мы указывали, некоторые пациенты нуждаются в определенной восстановительной терапии уже при поступлении в больницу. Операция по поводу ущемленной паховой грыжи должна быть выполнена без промедления, но все же после тщательной оценки состояния больного и предоперационной подготовки.

 

Аналгезия очень важна в ведении таких пациентов. Опиатная аналгезия в сочетании с легким наклоном Тренделенбурга может помочь вправлению «обструктивной» грыжи при небольшом по длительности каловом ущемлении.

 

Мягкие попытки вправить такую грыжу оправданы после обеспечения (обезболивающего эффекта анальгетиком. Успешное вправление грыжи позволяет перевести экстренную операцию в разряд полуплановых («на утро») в интересах обеих сторон — и хирурга, и пациента.

 

Заметим, что попытка мануального вправления ущемленной грыжи может быть предпринята только при отсутствии симптомов кишечной странгуляции. Манипуляцию осуществляют мягко, чтобы избежать вправления грыжи en masse вместе с оторванным ущемляющим кольцом, т.е. фактически с перемещением странгулированной кишки в брюшную полость.

 

Операция при паховой грыже.

 

Разрез в паховой области достаточен для обнажения грыжевого выпячивания. Даже если требуется резекция кишки, вполне возможно извлечь ее через паховый канал на достаточную для выполнения вмешательства длину.

 

Главное отличие экстренной операции от планового грыжесечения состоит в способе вскрытия грыжевого мешка. В экстренной ситуации содержимое грыжи может ускользнуть в брюшную полость тотчас после рассечения ущемляющего кольца; в частности, при рассечении апоневроза наружной косой мышцы, если грыжа ущемлена в области наружного кольца пахового канала. В этих случаях рекомендуется прежде всего вскрыть грыжевой мешок и захватить его содержимое, а лишь затем рассечь грыжевое кольцо и произвести ревизию освобожденных органов. Если грыжа вправилась до осмотра ее содержимого, важно все участки ревизовать вправившиеся органы для того, чтобы не оставить в животе нежизнеспособную петлю кишки. Ревизия ускользнувших через внутреннее кольцо пахового канала органов — трудное дело, иногда для тщательной оценке ситуации может потребоваться даже лапаротомия. Именно поэтому при экстренном грыжесечении первостепенное внимание следует уделить ревизии грыжевого содержимого. Если таким содержимым является только большой сальник, иссекают его некротизированную или сомнительно жизнеспособную часть при самом тщательном контроле гемостаза. Если же вовлечена кишка, любую ее часть, выглядящую сомнительно жизнеспособной, на несколько минут обертывают мокрыми салфетками с теплым физиологическим раствором.

 

Кишка, подвергшаяся необратимой ишемии, должна быть резецирована. Если возник небольшой участок некроза, не захватывающий полностью окружность кишки, допустима инвагинация этого участка вместо резекции кишки. В этой ситуации пораженную часть кишечной стенки инвагинируют серозно-мышечными швами с вовлечением небольших участков жизнеспособной зоны с каждой стороны от дефекта кишки.

 

В редких случаях, особенно после резекции отечной кишки, погружение ее в живот затруднено. Помогают использование положения Тренделенбурга и мягкая компрессия эвисцерированной кишки через влажную салфетку. Указанные проявления будут выражены меньше, если при резекции кишки удерживать ее в наружном положении не больше, чем это абсолютно необходимо.

 

Очень редко органы из грыжевого мешка не удается возвратить в живот без тянущего воздействия на них изнутри. В таких случаях полезен прием Ла Рока: продлите кожный разрез вверх и латерально, затем разделите апоневроз наружной косой мышцы и далее внутреннюю косую и поперечную мышцы выше внутреннего кольца. Через этот разрез вы войдете в брюшную полость и вправите грыжевое содержимое простым потягиванием его изнутри.

 

Выбор способа пластики грыжи относится к компетенции хирурга. В наши дни увлечения пластикой паховых грыж «без натяжения тканей» все же неблагоразумно помещать большие лоскуты сетки в зону резекции некротизированной кишки. Какой-либо другой способ пластики позволит избежать несчастий, связанных с инфицированием сетки.

3. Спленэктомия

 

Спленэктомия — операция удаления селезенки. Производят спленэктомию при разрывах и ранениях, опухолях и кистах, некоторых сосудистых заболеваниях селезенки (тромбоз вен, аневризма), тромбофлебитической спленомегалии и ряде других заболеваний (см. Селезенка). Доступ осуществляется из верхней срединной лапаротомии (см.), при наличии сращений и спленомегалии — из разреза, идущего косо, параллельно левой реберной дуге или торако-абдоминальным доступом в VIII межреберье слева с переходом на переднюю брюшную стенку. При спленэктомии пересекают между двумя лигатурами связки селезенки и селезеночные сосуды (артерию и вену), идущие в селезеночной «ножке». При разрыве селезенки кровь, излившуюся в брюшную полость, вычерпывают, фильтруют через 4—6 слоев марли и переливают больному. Уход за больным после спленэктомии — см. Послеоперационный период.

 После удаления селезенки деятельность ее вполне компенсируется лимфатическими узлами. Иногда отмечается увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов крови, лимфоцитоз, набухание лимфатических узлов на шее, в подмышечных областях, паховых сгибах.

Показания]

Экстренные

открытые и закрытые повреждения селезёнки;

тромбоцитопеническая пурпура при угрозе внутричерепного кровоизлияния;

гемобластозы с разрывом селезёнки

как этап расширенной гастрэктомии при раке желудка

Плановые

киста селезёнки

абсцесс селезёнки

инфаркт селезёнки

туберкулёзное поражение селезёнки

портальная гипертензия

заболевания системы крови:

идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения

аутоиммунная гемолитическая анемия

наследственный микросфероцитоз

талассемия, протекающая со спленомегалией и явлениями гиперспленизма[1]

Классификация хирургических доступов к селезёнке [править исходный текст]

Спленэктомия из лапаротомного доступа: посредством верхней срединной лапаротомии; является самым распространённым[2]

Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией[2]

Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники; является наименее травматичным[2]

Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге[3]

Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии[3

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 45

 

 

1. Топографическая анатомия передней области плеча.
2. Топографическая анатомия глубокой области лица.
3. Операции при гнойном мастите и ретромаммарной флегмоне. Радикальная мастэктомия: показания, основные этапы и общая техника.

 

 

Ответ: 1. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.

 

Внешние ориентиры передней области плеча. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.

 

Границы передней области плеча.

Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины;

нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча;

две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.

 

Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча

 

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

 

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над-мыщелка (у основания надмыщелка).

 

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.)