Противосудорожные средства. Противопаркинсонические и противоэпилептические средства. Средства для купирования эпилептического статуса.

Противосудорожные средства — это лекарственные препараты, способные предупреждать или купировать приступы судорог различного происхождения. В настоящее время термин противосудорожные средства обычно применяют в отношении препаратов, используемых для предупреждения различных проявлений эпилепсии (противоэпилептические средства).

Противосудорожные средства (за исключением фенобарбитала) избирательно подавляют судорожные реакции, не оказывая общего угнетающего влияния на центральную нервную систему и не вызывая снотворного эффекта.

Механизм действия противосудорожных средств не вполне ясен. Можно полагать, что в осуществлении противосудорожного эффекта играет роль повышение порога возбудимости нервной ткани, возникающее под влиянием некоторых веществ (фенобарбитал). Однако известно, что дифенин не вызывает повышения упомянутого порога. Возможно, механизм действия дифенина связан с изменением баланса электролитов на уровне мембраны нервной клетки, что влечет за собой затруднение распространения судорожных электрических разрядов по веществу мозга. Противоэпилептическое действие триметина связывают с его угнетающим влиянием на подкорковые структуры мозга.

Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или уменьшения (по интенсивности и частоте) судорог или соответствующих им эквивалентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстройства и др.), наблюдаемых при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии.

Механизм действия таких препаратов не совсем ясен, так как в большинстве случаев неизвестна этиология эпилепсии. По-видимому,одна из возможностей заключается в снижении веществами возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Однако, у многих противоэпилептических средств преобладает их угнетающее влияние на распространение патологической импульсации.

К противоэпилептическим средствам предъявляется ряд требований. Прежде всего эти средства, применяемые в основном для профилактики приступов эпилепсии, должны обладать высокой активностью и большой продолжительностью действия. Хорошая всасываемость из желудочно-кишечного тракта - одно из необходимых свойств таких препаратов. Желательно, чтобы они были эффективны при разных формах эпилепсии, что особенно важно при лечении смешанных ее форм. Седативный, снотворный и другие побочные эффекты неаллергической и аллергической природы крайне нежелательны, так как такие вещества принимают регулярно в течение многих месяцев и лет. При их использовании не должны возникать кумуляция, привыкание и лекарственная зависимость. Естественно, что для медицинской практики наиболее удобны препараты с малой токсичностью и большой широтой терапевтического действия. К сожалению, современные противоэпилептические средства отвечают лишь некоторым из этих требований.

Классифицируют противоэпилептические средства, обычно исходя из их применения при определенных формах эпилепсии:

I. Генерализованные формы эпилепсии:

· Большие судорожные припадки (тонико-клонические судороги):

Натрия вальпроат Ламотриджин Дифенин Топирамат

Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин

· Эпилептический статус

Диазепам Клоназепам Дифенин-натрий

Лоразепам Фенобарбитал-натри йСредства для наркоза

· Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин

Натрия вальпроат Ламотриджин

Миоклонус-эпилепсия

Клоназепам Натрия вальпроат Ламотриджин

II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии:

Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам Тиагабин

Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат Вигабатрин

Дифенин Гексамидин Габапентин

Кроме того, классифицировать противоэпилептические средства можно, исходя из принципов их действия:

I. Средства, блокирующие натриевые каналы

Дифенин Ламотриджин Топирамат

Карбамазепин Натрия вальпроат

II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа - Этосуксимид Триметин Натрия вальпроат

III. Средства, активирующие ГАМК-ергическуюсистему:

1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМКА-рецепторам –

Бензодиазепины Фенобарбитал Топирамат

              2.Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации - Натрия вальпроат

              3.Средства, препятствующие инактивации ГАМК - Вигабатрин

              4.Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК - Тиагабин

IV. Средства, понижающие активность глутаматергической системы

  1.Средства, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний -Ламотриджин

  2.Средства, блокирующие глутаматные (АМPА) рецепторы - Топирамат

Основные лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии - карбамазепин, дифенин, натрия вальпроат, фенобарбитал, ламотриджин.

Купирование эпилептического статуса имеет множество подходов и средств. Купирование эпилептического статуса в первую очередь предполагает диуретики, но применять их нужно с некоторыми нюансами. Эпилептический статус характеризуется тем, что вода у эпилептика в клетках, а диуретики забирают жидкость с сосудистого русла или междутканевого пространства. Именно поэтому сначала применяются гиперосмолярные растворы, которые будут тянуть жидкость на себя, а далее уже проводится форсированный диурез с целью снижения количества жидкости в клетках. Для этого применяют разнообразные диуретики, которые относятся к петлевым и быстро действуют, усиливая диурез. Все препараты применяем внутривенно в таких ситуациях в силу скорейшего эффекта. Из диуретиков применяем Фуросемид и Манит, как осмотический диуретик, в дозе 200 мл за сутки по каплям. Из противоэпилептических действенно первое поколение противосудорожных, то есть Диазепам, Седуксен или Реланиум в дозировании 10-30 мг в растворе, например, с Реосорбилактом 200-400 мл за сутки. Магнезия, или Магния сульфат хороший препарат, имеющий сразу несколько эффектов, и противосудорожный, и детоксикационный, и диуретический, 27% 5-20 мл на протяжении суток. Д-лизин эсцинат 0,1% 5-15 мл в сутки, Дексаметазон 0,4% 1,0-2,0 мл. Эсенциале или Антраль, Гепабене или Карсил для протекции печени. Димедрол, действующий снотворно, 1% 1,0-2,0 в сутки. Дексаметазон, Эсенциале и Димедрол можно вводить внутримышечно.

Противопаркинсонические средства применяют для лечения болезни Паркинсона, а также при паркинсонизме различного происхождения.

Болезнь Паркинсона представляет собой хроническое нейродегенеративное заболевание, при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Наиболее частыми проявлениями этой патологии являются ригидность (резко повышенный тонус мышц), тремор (постоянное непроизвольное дрожание), гипокинезия (скованность движений). Изменяются также походка и поза больного. Постепенно возникают психические нарушения, страдает умственная деятельность. Этиология болезни Паркинсона неизвестна.

В развитии болезни Паркинсона ведущую роль играет возникающий дисбаланс между дофаминергической и глутаматергической системами головного мозга. Как уже было отмечено, при развитии болезни Паркинсона в нейронах черной субстанции снижается содержание дофамина, оказывающего тормозное влияние на нейроны неостриатума. На этом фоне превалирует стимулирующее влияние глутаматергических нейронов. Это приводит к нарушению двигательной и психической функций. Возникают гипокинезия, тремор, ригидность и брадифрения. С учетом сказанного терапия болезни Паркинсона направлена на восстановление динамического равновесия между разными медиаторными системами, вовлеченными в регуляцию функций базальных ядер. Одна из основных задач фармакотерапии паркинсонизма - устранение дефицита дофамина в соответствующих ядрах. Воспользоваться для этой цели самим дофамином не представляется возможным, так как он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не попадает при обычных путях введения в ткани мозга. Поэтому при паркинсонизме используют предшественник дофамина L-ДОФА, который проходит через тканевые барьеры и затем в нейронах под влиянием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин.

Исходя из принципов действия противопаркинсонических веществ, их подразделяют на следующие основные группы.

I. Вещества, активирующие дофаминергические влияния

  1.Предшественник дофамина - Леводопа

  2.Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы (дофаминомиметики) -Бромокриптин Ропинирол

  3. Ингибиторы моноаминоксидазы В - Селегилин

II. Вещества, угнетающие глутаматергические влияния - Мидантан

III. Вещества, угнетающие холинергические влияния - Циклодол