V . История жизни ( anamnesis VItae )

Краткие биографические сведения. Место рождения, соци­альное положение, каким по счету ребенком родился, матери­ально-бытовые условия. Особенности физического и умствен­ного развития в раннем детском возрасте. Учеба в школе, ус­певаемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте.

Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности. У мужчин уточняется прохождение службы в армии, род войск, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на состояние здоровья, комиссование в срок или досрочное, причины освобождения от прохождения службы.

Трудовой анамнез. Указывается основная профессия и ее изменения, в хронологической последовательности уточняются условия труда, его особенности, производственные вредности и другие неблагоприятные воздействия. При наличии инвалидности по болезни или по труду выясняется ее продолжительность, группа инвалидности, изменения группы инвалидности и срок последнего освидетельствования. У пенсионеров уточняется срок выхода на пенсию, возможное продолжение трудовой деятель­ности. Отмечается участие в Великой Отечественной Войне и других военных действиях, наличие соответствующей инвалидности.

Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и сани­тарно-гигиенические условия на протяжении жизни. Состав семьи. Особенности питания и образа жизни.

Перенесенные болезни. В хронологической последовательно­сти перечисляются перенесенные заболевания, операции, трав­мы, ранения, дается краткая характеристика клинических осо­бенностей.

Гинекологический анамнез. У женщин выясняются особен­ности менструального цикла: начало, характер и циклич­ность в динамике. Начало половой жизни, количество бере­менностей, родов или абортов, самопроизвольных выкидышей, ко­личество детей, патология беременности (токсикозы, нефропатия и др.). Климакс, время его наступления и клинические особенности.

Семейный анамнез и наследственность. Указывается состоя­ние здоровья или болезни ближайших родственников: роди­телей, братьев, сестер, детей. В случае смерти кого-либо из них уточняется причина, возраст умершего. Особое внимание обращается на наличие в семье хронических инфекционных за­болеваний (туберкулез, сифилис, СПИД и др.). Выясняется наличие в семье отягощенного анамнеза или наличие наслед­ственных заболеваний (врожденные аномалии развития, врож­денные болезни обмена веществ, болезни крови, онкологиче­ские заболевания, нервно-психические болезни, распро­страненные заболевания внутренних органов – артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь и др.).

Вредные привычки. Курение: продолжительность и интен­сивность. Алкоголь: употребление, в течение какого срока, ко­личество. Наркомания и токсикомания с указанием конкретного го вещества, продолжительности, способа введения и др. осо­бенностей. Длительное применение лекарственных веществ, в том числе с целью самолечения.

Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарствен­ных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ, особенности аллерги­ческих проявлений.

 

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выгля­дит моложе или старше паспортного возраста.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.

Телосложение: правильное, неправильное.

Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперсте-нический.

Масса тела (в кг). Рост (в см).

Выражение лица: нормальное, лицо «лихорадящего боль­ного», «митральное» лицо, лицо «Гипократа», «лунообразное», лицо «нефритика», лицо больного тиреотоксикозом, акромега­лией, склеродермией и др.

Голова: патологические изменения формы, величины, поло­жения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нор­мальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигмен­тации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность) кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, тро­фические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосу­дистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Тип оволосения.

Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения - умеренная, пониженная, кахексия, повышенная - избыточное жироотложение или ожирение I, II, III, IV ст.; особенности расположения жироотложения на туловище.

Отеки. Локализация и распространенность отеков (общие - сердечные, почечные, смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Лимфатические узлы. Последовательность исследования: за­тылочные и околоушные, подчелюстные и подбородочные, шей­ные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов: форма, величина, плотность, болезненность, харак­тер поверхности, подвижность, спаянность лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфатическими узлами.