III . История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

В данном разделе подробно и в хронологическом порядке описываются все особенности развития и течения болезни от времени появления первых симптомов до момента курации.

Описание начального периода заболевания всегда необходи­мо начинать с уточнения следующих моментов:

1) время возникновения и продолжительность болезни (сколько времени считает себя больным);

2) начальные симптомы заболевания (первые признаки бо­лезни и детализация их особенностей);

3) предполагаемые причины или те обстоятельства, кото­рые, по мнению больного, могли способствовать возникновению
болезни (влияние условий труда и быта, охлаждения, наруше­ния режима питания, диетические погрешности, отравления, физическое или нервное перенапряжение, перенесенные нака­нуне инфекционные пли другие болезни и пр.).

Тактика дальнейшего расспроса определяется характером течения процесса и различается при остром и хроническом за­болевании.

Последовательность расспроса при остром заболева­ нии включает такие особенности:

- уточнение точной даты или даже конкретного времени возникновения болезни;

- последовательность появления начальных признаков болезни и их изменение в динамике;

- время первого обращения за медицинской помощью, где
и кем она оказывалась;

- как оценивалось состояние больного медработниками,
какое проводилось лечение (с уточнением названий лекарств,
способа их применения, при необходимости указание доз, вида проводимых проце­дур и пр.);

- проведенные обследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные и др.)₇ консультации специалистов (хирург, окулист, невропатолог и др.), возможные сведения о результатах и заключениях;

- данные об освобождении от работы или учебы (больнич­ный лист, медицинская справка);

-сведения о результативности проведенного лечения, кем направлен больной в стационар и причина госпитализации (отсутствие эффекта от лечения, ухудшение состояния, появле­ние осложнений, уточнение диагноза и пр.).

 

При хроническом заболевании последовательно уточняются следующие особенности развития болезни.

Клиническая картина начального периода заболевания:

- последовательность появления начальных признаков бо­лезни и их изменение в динамике данного периода;

- первое обращение за помощью, где и кем она оказыва­лась;

- какое проводилось лечение (амбулаторное, стационар­ное), его характер и продолжительность;

- как оценивалось состояние больного, какие проводились дополнительные лабораторные, функциональные и другие исследо­вания, консультации специалистов;

- результативность проведенного лечения, наличие каких-
либо остаточных симптомов и явлений по окончании лечения,
рекомендации врачей, выполнение последних больным.

Примечание: подробное выяснение симптоматики начального перио­да болезни необходимо проводить и в тех случаях, когда больным называ­ется диагноз, установленный при первом обращении к врачу; полученные анамнестические сведения критически сопоставляются с клинической симптома­тологией названной болезни, выявляется их соответствие или несоответствие; проведенный анализ в некоторых случаях позволяет ретроспективно пра­вильно оценить особенности становления хронического патологического состояния у данного больного, выявить способствующие этому возможные механизмы объективного или субъективного характера и приблизиться к постановке правильного диагноза ряда патологических состояний, которые в «дебюте» болезни могут протекать «под маской» клинической симптома­тики других более часто встречающихся заболеваний.

Динамика клинической картины болезни:

- изменение ведущих симптомов болезни во времени: ос­лабление или полное исчезновение, сохранение или прогрессирование, появление новых симптомов, которые могут свидетельствовать о возникновении осложнений; периодичность или сезонность заболевания, клиническая картина периодов обострений и ремиссий: возможные причины, частота, продолжительность, выраженность, изменения клини­ческой симптоматологии обострений в динамике болезни;

- лечение больного на протяжении болезни (стационарное, амбула­торное, санаторно-курортное), его продолжительность, объем, эффективность;

- находится ли больной под диспансерным наблюдением,
у какого специалиста (терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог и др.), соблюдает ли рекомендации лечебного и оздоровительного ха­рактера;

- поддерживающая терапия с указанием названия лекарств, их дозы, эффективности, характера побочных действий, продолжительности приема (постоянно или периодически), назначены ли эти средства врачом или лечение проводится бесконтрольно и носит характер самолечения;

- получить анамнестические сведения о проведенных лабораторно-
диагностических и функциональных исследованиях, консульта­циях в специализированных отделениях, центрах и пр. Узнать о результатах и выводах с указанием некоторых параметров, ко­торые могут быть известны больному (результаты исследования содержания глюкозы в крови и моче у больного сахарным диабетом, уровень артериального давления у лиц с артериаль­ной гипертензией, наличие патологических изменений на ЭКГ у больного ИБС и др.);

- влияние заболевания на трудоспособность больного: час­тота и длительность пребывания на больничном листе, появление стойкой нетрудоспособности с указанием группы инвалид­ности, срока, ее изменений и времени последнего переосвиде­тельствования.

Клиническая картина последнего (настоящего) обострения

заболевания:

- клиническая симптоматология последнего обострения,
причины, продолжительность;

- проведенное лечение, его эффективность, выполненные исследования;

- причины, послужившие поводом для направления и ста­ционар;

- продолжительность пребывания на больничном листе (для работающих больных).

 

История настоящего заболевания, независимо от острого или хронического течения болезни, заканчивается расспросом двух следующих раздел:

- активным расспросом других возможных жалоб по сис­теме поражения (в этой связи данный раздел в функциональ­ном статусе повторно ещё не описывается);

- изменением клинической симптоматики в динамике про­цесса от времени поступления больного в стационар до момен­та курации.