Тверская ордена дружбы народов

ТВЕРСКАЯ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

СХЕМА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

ТВЕРЬ 2006

Методические рекомендации составили: профессор В. В. Аникин, доцент А. С. Алексенко, доцент И. А. Невзорова, кандидат медицинских наук А. Е. Карасева, кандидат медицинских наук М. С. Клушанцева.

Под редакцией профессора В. В. АНИКИНА

 

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Образование

Профессия

Место работы, должность

Домашний адрес

Дата поступления в клинику

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз:

                          основное заболевание:

                         осложнения:

                         сопутствующие заболевания:

II. ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Данный раздел истории болезни начинается с перечня главных (основных, ведущих) жалоб, которые беспокоили больного при поступлении в стационар и явились главной при­чиной обращения к врачу или поводом для госпитализации. После этого проводится уточнение или детализация всех особен­ностей каждой жалобы, полученные данные систематизируются и представляются в виде обстоятельной характеристики каждой главной жалобы.

Детализация жалоб во время расспроса преследует цель получить подробные сведения о времени появления болезнен­ного ощущения, количественных и качественных особенностях этого проявления, о возможных причинах, о характерных осо­бенностях сопровождающих клинических явлений и др.

В качестве примера приводим общий план последователь­ного уточнения всех характерных особенностей такой часто встречающейся жалобы, как жалоба на боль:

1.Локализация боли с указанием топографической области,
площади ее распространения и иррадиации.

2.Характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая, жгучая, сжимающая, давящая, прокалывающая, тянущая и др).

3.Интенсивность боли - слабая, умеренная, сильная, «кинжальная» и пр.

4.Продолжительность - постоянная, периодическая непродолжительная  или продолжительная (с указанием по времени
в секундах, минутах или часах).

5.Возможные причины появления или усиления боли (за­висимость от физической нагрузки и степени ее интенсивности,
от психоэмоционального напряжения, от характера, количества
и (или) времени приема пищи, от положения тела, движений
тела или его частей и др. факторов).

6. Время появления (утром, днем, вечером, ночью).

7. Факторы, способствующие ослаблению или исчезновению
боли (покой, физическая нагрузка, прием пищи или воздержа­ние от ее употребления, изменение характера пищи, принятие
определенного положения тела, прием лекарств, использование
тепла и др.).

8. Возможные симптомы, сопровождающие боль и возникаю­щие на её
высоте (слабость, потливость, появление страха, возбуждение, изменение дыхания, мочеотделения или др.).

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выгля­дит моложе или старше паспортного возраста.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.

Телосложение: правильное, неправильное.

Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперсте-нический.

Масса тела (в кг). Рост (в см).

Выражение лица: нормальное, лицо «лихорадящего боль­ного», «митральное» лицо, лицо «Гипократа», «лунообразное», лицо «нефритика», лицо больного тиреотоксикозом, акромега­лией, склеродермией и др.

Голова: патологические изменения формы, величины, поло­жения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нор­мальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигмен­тации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность) кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, тро­фические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосу­дистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Тип оволосения.

Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения - умеренная, пониженная, кахексия, повышенная - избыточное жироотложение или ожирение I, II, III, IV ст.; особенности расположения жироотложения на туловище.

Отеки. Локализация и распространенность отеков (общие - сердечные, почечные, смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Лимфатические узлы. Последовательность исследования: за­тылочные и околоушные, подчелюстные и подбородочные, шей­ные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов: форма, величина, плотность, болезненность, харак­тер поверхности, подвижность, спаянность лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфатическими узлами.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

 

Осмотр носа: форма носа (правильная, неправильная), носовое дыхание (свободное или затруднено), крылья носа (участву­ют или не участвуют в акте дыхания).

Осмотр и пальпация гортани: форма (правильная или изменен­ная), положение (нормальное, смещение в одну из сторон), болезненность при пальпации, подвижность гортани при паль­пации (нормальная, ограниченная).

Осмотр грудной клетки.

а) Статический: форма грудной клетки (правильная - нор-мостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологиче­ская - эмфизематозная, кифосколиотическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая, рахитическая); объем или вели­чина половин грудной клетки (симметричны, увеличение или уменьшение одной из половин); наличие односторонних западе­ний или выпячиваний.

б) Динамический: участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания (одинаковое, отставание одной из половин). Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Частота дыхания (нормальная, учащение, урежение) с указанием числа дыханий в одну минуту; глубина дыхания (нормальная, поверхностное или глубокое дыхание). Ритм дыхания (ритмичное, неритмич­ное - дыхание Биота, Чейн-Стокса). Участие в дыхании вспо­могательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и др.

Пальпация грудной клетки. Пальпация тканевых структур грудной стенки, определение болезненности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клет­кой, межреберных мышц и нервов, ребер. Эластичность грудной клетки (нормальная, ригидность всей грудной клетки или одной из ее половин). Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное) с указанием конкретной топографической области. При пальпации иногда могут определяться добавочные дыха­тельные шумы (сухие хрипы, шум трения плевры).

Перкуссия.

а) Сравнительная перкуссия легких (перкуторный звук - ясный легочный, притупленный или тупой, тимпанический или коробочный, притуплено - тимпанический) с обозначением то­пографических областей, над которыми выявлены изменении.

б) Топографическая перкуссия легких. Последовательность оп­ределения границ:

I. Высота стояния верхушки левого легкого: а) спереди,
б) сзади.

II. Высота стояния верхушки правого легкого: а) спереди,
б) сзади.

III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

                                                                              1) правое     2) левое

а)  окологрудинная                                                 +

б) срединно-ключичная                                        +

в)  передняя подмышечная                                    +         +

г)  средняя подмышечная                          +                +

д) задняя подмышечная                              +          +

е)  лопаточная                                                +          +

ж) околопозвоночная                                       +         +

IV. Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе, на выдохе, суммарная;

б) слева: на вдохе, на выдохе, суммарная.

Аускультация легких.

Над симметричными участками обоих легких уточняется ха­рактер дыхательных шумов. Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание с его возможным физиологическим уси­лением или ослаблением и физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание. Изменения везикулярного дыха­ния в патологии: ослабление или усиление, жесткое везикуляр­ное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание и его разно­видности – «инфильтрационное», «амфорическое», «металлическое», «компрессионное» бронхиальное, бронхо-везикулярное.

Добавочные дыхательные шумы: хрипы - сухие (свистящие и жужжащие), влажные - мелко-, средне- и крупнопузырча­тые (звучные - консонирующие, незвучные - неконсонирующие); крепитация; шум трения плевры.

Изменения основных дыхательных шумов и появление пато­логических добавочных дыхательных шумов описывается с обязательным указанием локализации в соответствии с обще­принятыми обозначениями топографических областей и линий на грудной клетке.

Бронхофония над симметричными участками грудной клет­ки, ее патологическое усиление или ослабление.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид»).

Осмотр и пальпация области сердца. Выбухание всей обла­сти сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей. Вер­хушечный толчок и его свойства: локализация с указанием межреберья и топографической линии, площадь (нормальный, «разлитой», «ограниченный»), высота (средняя, «высокий», «низкий»), сила (средняя, «сильный», «слабый»), отрицательный верхушечный толчок, бисистолия. Сердечный толчок: отсутству­ет или виден. Эпигастральная пульсация: обусловленная правым желудочком, передаточной или истинной пульсацией печени, пульсацией брюшной аорты. Другие пульсации в области серд­ца: пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мурлыканье»), обусловленной гру­быми сердечными шумами с указанием локализации и фазы сердечного цикла (систола, диастола или их сочетание).

Артериальный пульс и исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях, характеристика его свойств: величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки (пульс одинаковый или различный), ритм (пульс ритмичный, неритмичный с возможным указа­нием предполагаемого нарушения ритма), частота пульса (нормальный, частый или редкий пульс) с указанием числа даров в минуту, наполнение (нормальное, полный или пустой пульс), напряжение (нормальное, твердый или мягкий пульс), величина (нормальная, большой или малый пульс, высокий пульс, нитевидный), скорость пульса или форма пульсовой волны (нормальная, скорый или медленный пульс), дефицит пульса (отсутствует или указывается величина, на «которую частота пульса меньше частоты сердечных сокращений в течение одной минуты).

Исследование сосудов дополняется осмотром и пальпацией артерий других областей, уточняется особенность кровенапол­нения артерий, наличие морфологических изменений (аневризмы, узелковый периартериит). Определяется состояние вен, выявляются признаки варикозного их расширения или наличие тромбофлебитов.

Артериальное давление: выражается в мм рт. ст. по результатам 3-кратного измерения на правом плече, сопоставляется с соответствующими значениями АД на левой руке; при необходимости сравниваются с параметрами АД, определенными па нижних конечностях.

Перкуссия сердца:

Последовательность определения границ сердца.

VI. Конфигурация сердца

- (нормальная, «митральная», «аортальная», «бычье» сердце, при экссудативном перикардите, «капельное» сердце): уточняется определением контуров серд­ца посредством перкуссии.

 

Аускультация сердца.

Выслушивание проводится последовательно в 5 точках: верхушка сердца - митральный клапан, II межреберье справа - аортальный клапан, II межреберье слева - клапан легочной артерии, основание мечевидно­го отростка - трехстворчатый клапан, пятая точка (III межре­берье слева у края грудины – точка Боткина-Эрба) — аортальный клапан. Данные аускультации уточняются выслушиванием в горизонтальном и вертикальном положениях, после физической нагрузки, в поло­жении на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, а так­же в местах проекции клапанов, в других отдаленных точках прекардиальной области.

Тоны сердца: характеристика по точкам выслушивания громкости тонов (усиление, ослабление одного или одновремен­но двух тонов), тембра («хлопающий» первый тон, «металли­ческий» оттенок второго тона), расщепления или раздвоения первого или второго тонов, появления трехчленных ритмов (физиологический трехчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа» - протодиастолический, пресистолический, систоличе­ский, мезодиастолический). При нарушениях ритма определя­ется частота сердечных сокращений в минуту и аускультативно уточняется вид аритмии.

Шумы сердца: характеризуется отношение шума к фазе сердечной деятельности, место максимального звучания, об­ласть проведения, интенсивность, продолжительность, нараста­ние или убывание громкости шума и его тембр, уточняется влия­ние на громкость шума изменения положения тела, акта дыха­ния, физической нагрузки.

Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключенных, бед­ренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье), вен (шум «волчка»).

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр ротовой полости. Язык: форма (правильная, непра­вильная), величина (обычная, увеличенный), влажность (нор­мальная, повышенная, пониженная), цвет (нормальный, изме­нения цвета), выраженность сосочков (умеренная, выраженная,

 

сглаженность), налет (цвет, распространенность, выраженность), наличие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: зубная формула, характер прикуса, кариес. Десны: кровоточивость, разрыхление, признаки пародонтоза, язвы, высыпания. Мягкое и твердое небо. Миндалины: величина, окраска, наличие налета, гнойных пробок, рубцовых изменении.

Осмотр живота. Форма живота (правильная, неправильная). Величина (общее увеличение, общее уменьшение пли западение). Симметричность обеих половин (симметричны, наличие локальной ассиметрии вследствие местного выбухания или западения). Пупок (нормальный, втянут, выпячен). Участие в акте дыхания (участвует, не участвует). Наличие осмотре живота участков пигментация, перистальтики (физиологической или патологической), сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчетов, кровоизлияний.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Тонус передней брюшной стенки (мягкий живот, резистентность, мышечное напряжение-мышечная защита). Болезненность (безболезненный, болезненность с указанием интенсивности и локализации боли). Признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюм6ерга, симптом Менделя-Раздольского). Расхождение прямых мышц живота, выявление грыж, поверхностно расположенных опухолей.

Исследование печени

Исследование селезенки

1. Пальпация селезенки, при обнаружении органа дается подробная.характеристика всех свойств.

2. Перкуссия селезенки:

а) верхняя граница по левой средней подмышечной линии,

б) нижняя граница по левой средней подмышечной линии,

в) поперечник селезенки (в см),

г) передняя граница селезенки.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Осмотр поясничной области (сглаживание контуров, покрас­нение, припухлость, выбухание) и области мочевого пузыря (выбухание при задержке мочи).

Перкуссия: поколачивание по поясничной области (безболезненно, положительный симптом Пастернацкого при наличии болезненности). Перкуссия в надлобковой области при необходимости уточнить наличие в мочевом пузыре избыточного количества мочи.

Пальпация: Пальпация почек в горизонтальном и вер­тикальном положениях, при обнаружении органа дается подробная характеристика (форма, величина, консистенция, характep поверхности, болезненность, подвижность).

Пальпация мо­четочников.Пальпация мочевого пузыря.

Аускультация применяется с целью исключения стенозирования почечных артерий.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Поведение, интеллект, нарушения речи, мимики. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагм, ригидность затылочных мышц. Болезненность нервных стволов при паль­пации. Параличи, судороги. Чувствительность болевая, тактильная, термическая. Патологические рефлексы. Тремор рук, нарушение походки, устойчивости.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Главные симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Осмотр и пальпации щитовидной железы (правая и левая доли, перешеек) с описанием формы, величины, консистенции, болезненности, наличия узлов. Тремор рук, век.

Усиленная пигментация слизистых оболочек и кожных складок, особенности депигментации кожного покрова, стрии и их локализации. Изменения вторичных половых признаков: ин­фантилизм, гипогонадизм, евнухоидизм, атипичное оволосение (гирсутизм) у женщин, нарушение типа оволосения и наличие гинекомастии у мужчин. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп, характерное для акромегалии. При наличии ожирения указывается его тип.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ

Сопутствующие заболевания.

X. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Кратко перечисляются основные принципы лечения данного основного заболевания по данным лекционного материала, учебной и дополнительной литературы (необходимо указать режим, диету, группы лекарственных препаратов, фитотерапию, физиолечение).

 

XI. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Кратко приводятся принципы профилактики основного заболевания.

 

 

 

 

 

 

ТВЕРСКАЯ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ