Пароксизм желудочковой тахикардии

→ Лидокаин 1 мг/кг в/в за 3-4 мин.

→ Нет эффекта – через 3-5 мин лидокаин 0,5 мг/кг в/в.

 

Введение лидокаина продолжают до купирования пароксизма или достижения максимальной дозировки 3 мг/кг.

→ Нет эффекта:

 

Для больных без признаков выраженного поражения сердца:

прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипотензии вводят вместе с мезатоном (2,5-5 мг) или норадреналином (0,2-0,4 мг).

Для больных с признаками выраженного поражения сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в покое и при умеренной физической нагрузке):

Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин.

 

Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия или полиморфная ЖТ на фоне удлиненного интервала QT

→ Магния сульфат 1-2 г (4-8 мл 25 % р-ра) в/в со скоростью 10-50 мг/мин, при необходимости повторить через 10 мин.

→ Для бригад АиР: учащающая ЭКС.

 

Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий и пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий на фоне синдрома WPW

Для больных без признаков выраженного поражения сердца:

→ Прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипотензии вводят вместе с мезатоном (2,5-5 мг) или норадреналином (0,2-0,4 мг).

→ ИЛИ пропафенон 2 мг/кг (40 мл 0,35% р-ра на 70-кг пациента) за 15 минут.

 

Для больных с признаками выраженного поражения сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в покое и при умеренной физической нагрузке):

→ Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин.

Обратить внимание!

− NB! Категорически нельзя сочетать верапамил с β-блокаторами и пропафеноном.

− При синдроме WPW нельзя применять препараты с отрицательным дромотропным эффектом (замедляющие АВ проведение): верапамил, β-блокаторы.

− Тахисистолические формы нарушений ритма, подлежащие медицинской эвакуации, могут требовать проведения контроля ЧСС (урежающей терапии):

→ Дигоксин 2,5 мг в одном шприце с панангином (аспаркамом) на разведении 40% глюкозой.

→ Метопролол 25-50 мг или пропранолол 10-40 мг (per os, для пропранолола можно под язык).

− Все антиаритмические препараты вводятся на разведении изотоническим раствором натрия хлорида (кроме амиодарона – 5% р-ром глюкозы и пропафенона – без разведения).

− При неэффективности медикаментозной кардиоверсии – медицинская эвакуация или (при клинически значимом нарушении системного кровообращения) – ЭИТ с последующей медицинской эвакуацией.

- 66 -

 

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

− Впервые выявленные нарушения ритма.

− Аритмии неизвестной давности.

− Пароксизмы ФП более 2-х суток.

− АВ блокады II и выше степени.

− Аритмии с безуспешной попыткой купирования на ДГЭ.

− После ЭИТ.

 

АРИТМИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Экстрасистолия

− Экстрасистолы (менее 5 комплексов в минуту), возникающие в первые 1-1,5 суток ОКС, безопасны («косметические аритмии») и не являются предвестниками фибрилляции желудочков.

− Регистрация желудочковых экстрасистол (более 5 комплексов в минуту) и неустойчивой желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию продолжительностью более 5 комплексов) в

 

случае неэффективности базовой терапии β-блокаторами (экстрасистолия или желудочковая тахикардия продолжается) требует в/в введения амиодарона 5 мг/кг в течение 15-20 мин на разведении 5% раствором глюкозы.

Наджелудочковые тахиаритмии

− Ранняя ФП (первые 24 часа ОКС) – базовая терапия инфаркта миокарда, повышение венозного возврата (ВВ) при поражении правого желудочка: проведение пробы с водной нагрузкой (по Гольдбергеру):

→ За 10 минут вводят 200 мл 0,9 % NaCl (под контролем ЦВД; общепрофильные бригады СМП могут ориентироваться на венозное давление, измеряемое в кубитальной вене), ЧСС, АД, аускультативной картины в легких).

→ Если ЦВД или давление в кубитальной вене не меняется или повышается на 2-3 см, не появляются признаки застоя в легких, АД повышается недостаточно, то вводят еще 200 мл 0,9 % NaCl.

→ Если и после этого артериальная гипотензия сохраняется, а ЦВД сохраняется ниже 15 см вод. ст. и влажных хрипов в легких не наблюдается, то инфузионная терапия продолжается со скоростью до 500 мл/час под контролем ЦВД, АД, ЧСС, аускультации легких.

- 67 -

 

 

− ФП в более поздние сроки (от 24 до 36 часов): при отсутствии нарушений гемодинамики: амиодарон 5 мг/кг в/в за 15-20 мин на разведении 5 % раствором глюкозы.

 

Все остальные варианты наджелудочковых тахикардий при инфаркте миокарда встречаются редко и обычно прекращаются самостоятельно на фоне стандартных лечебных мероприятий.