Различают следующие судорожные состояния у детей.

1. Неэпилептические судорожные и другие пароксизмальные состояния.

1.1. Судороги как неспецифическая реакция головного мозга (эпилептическая реакция или «случайные» судороги) в ответ на различные повреждающие факторы, т.е. острые симптоматические приступы:

- фебрильные (на фоне лихорадки);

- интоксикационные;

- гипоксические (при заболеваниях дыхательной системы, асфиксии и т.д.);

- аффективно-респираторные пароксизмы;

- обменные и метаболические (синдром спазмофилии и гипервитаминоз витамина D при рахите и др., гипогликемии, гипо- и гиперкалиемии);

- при вегетативных нарушениях;

- кардиальные синкопе (нарушения ритма сердца и др.) и т.д.

1.2. Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга:

- опухоли;

- абсцессы;

- кровоизлияния;

- ишемические инсульты;

- аневризмы сосудов головного мозга и т.д.

2. Эпилептические судорожные состояния (судороги при эпилепсии).

По преимущественному вовлечению в судорожный пароксизм скелетной

мускулатуры судороги бывают:

- тоническими;

- клоническими;

- тонико-клоническими;

- клонико-тоническими;

- атоническими;

- миоклоническими.

По характеру различают судороги:

1) самокупируемые:

- фокальные;

- генерализованные.

2) продолжающиеся:

- генерализованный эпилептический статус;

- фокальный эпилептический статус.

Эпилептический статус — патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 мин либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функция центральной нервной системы полностью не восстанавливается.

В ургентной ситуации следует различать (Карлов В.А., 2003):

1) собственно эпилептический статус (ЭС) при эпилепсии;

2) симптоматический ЭС при текущих церебральных процессах.

Клиническая классификация эпилептического статуса (Shorvon S., 1995).

1. ЭС новорожденных:

- неонатальный эпилептический статус;

- эпилептический статус при эпилептических синдромах новорожденных.

2. ЭС детского возраста:

- инфантильный спазм;

- фебрильный эпилептический статус;

- эпилептический статус у детей с миоклоническими синдромами;

- эпилептический статус при парциальных детских доброкачественных эпилептических синдромах;

- электрический статус во время медленноволнового сна;

- синдром приобретенной эпилептической афазии.

3. ЭС детского возраста и взрослых:

- тонико-клонический статус;

- абсансный статус;

- epilepcia partialis continua;

- миоклонический статус в коме.

4. Специфические формы ЭС при умственной задержке:

- миоклонический статус при других эпилептических синдромах;

- неконвульсивный статус простых парциальных припадков;

- эпилептический статус сложных парциальных припадков.

Клиническая картина

Клинические проявления эпилептического судорожного статуса:

- провоцирование прекращением противосудорожной терапии, острыми инфекциями и др.,

- повторные, серийные припадки с потерей сознания;

- отсутствие полного восстановления сознания между припадками;

- имеет генерализованный тонико-клонический характер;

- могут быть клонические подергивания глазных яблок и нистагм;

- нарушения дыхания, гемодинамики и развитие отека головного мозга;

- продолжительность статуса в среднем 30 мин и более;

- нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог (прогностически неблагоприятно).

Фебрильные судороги — состояния, возникающие при лихорадке.

Возникают у 2–5% детей и являются наиболее частым видом судорог до 5-летнего возраста.

Причины следующие.

1. Инфекционный процесс с вовлечением ЦНС или судороги при энцефалите, менингите. При нейроинфекции после судорог сознание чаще всего восстанавливается не полностью (Феничел Дж., 2005).

2. Лихорадка как провоцирующий фактор имеющегося неврологического заболевания (например, фебрильно-провоцируемый эпилептический приступ).

3. Простые фебрильные приступы —зависимые от возраста (от 6 мес до 5 лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и при отсутствии инфекционного процесса в ЦНС.

Клинические проявления простых фебрильных судорог:

- возникают обычно при температуре тела выше 38° С в первые часы заболевания;

- обычно имеют генерализованный характер;

- длительность судорог — менее 15 мин;

- не повторяются в течение 24 ч;

- часто в семейном анамнезе имеются указания на наличие фебрильных судорог у близких родственников.

Клинические проявления атипичных (сложных) фебрильных судорог:

- наличие фокального компонента — свидетельствует обычно об атипичных фебрильных судорогах,

- длятся более 15 мин, может возникать фебрильный судорожный статус;

- могут повторяться в течение 24 ч.

При атипичных фебрильных судорогах высока вероятность наличия у ребенка инфекционного процесса или эпилепсии.

При электроэнцефалографическом исследовании при типичных фебрильных судорогах эпилептических изменений обычно не выявляют, при атипичных фебрильных приступах могут выявляться как неспецифические пароксизмальные изменения, так и эпилептические паттерны.

Около 1/3 пациентов с фебрильными приступами имеют повторные судороги.

Наиболее важным критерием возможных эпилептических фебрильно- провоцируемых приступов являются изменение неврологического статуса и/или нарушение нервно-психического развития.

Клинические проявления обменных судорог при спазмофилии:

- наличие выраженных костно-мышечных симптомов рахита;

- начало пароксизма со спастической кратковременной остановки дыхания (апноэ несколько секунд);

- при вдохе — регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния;

- цианоз носогубного треугольника;

- общие клонические судороги;

- провоцирование пароксизмов внешними раздражителями — резким стуком, звонком, криком и т.д.;

- в течение суток могут повторяться несколько раз;

- температура тела нормальная;

- при осмотре — отсутствие очаговой симптоматики;

- отсутствуют симптомы соматических воспалительных процессов;

- положительные симптомы на судорожную готовность:

- симптом Хвостека — сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги;

- симптом Труссо — «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча;

- симптом Люста — одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети;

- симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.

Нарушения метаболизма (гипо- или гипергликемии), а также нарушения электролитного обмена (в частности натрия) чаще всего являются факторами нарушения сознания, иногда сопровождающимися мышечными сокращениями. Данные состояния требуют ургентной терапии.

Кардиальные синкопе связаны с нарушением ритма сердца, пароксизмальной тахикардией, нарушениями при врожденных пороках сердца, могут также проявляться потерей сознания, иногда сопровождаются мышечными сокращениями из-за развивающейся гипоксии мозга, являются жизнеугрожающим состоянием и требуют экстренного вмешательства врача анестезиолога-реаниматолога.

Причина аффективно-респираторных приступов — нарушение регуляции автономной (вегетативной) нервной системы. Аффективно-респираторные пароксизмы протекают с потерей сознания примерно у 5% пациентов (Феничел Дж., 2005). Данные состояния часто не требуют терапевтического вмешательства.

Клинические проявления аффективно-респираторных приступов (приступов «синего» типа):

- могут наблюдаться начиная с 4-месячного возраста;

- провоцируются отрицательными эмоциями, страхом, дискомфортом;

- ребенок проявляет свое недовольство продолжительным криком;

- на высоте возбуждения возникает апноэ;

- иногда возникают клонические или тонико-клонические судороги;

- пароксизмы обычно кратковременные;

- после них наступают слабость, сонливость;

- подобные аффективно-респираторные пароксизмы могут быть редко, иногда 1–2 раза в жизни.

Клинические проявления аффективно-респираторных пароксизмов «белого» типа:

- являются результатом рефлекторной асистолии;

- часто провоцируются болевым воздействием;

- ребенок редко длительно плачет, достаточно быстро появляются бледность-кожных покровов и потеря сознания, длительность пароксизма — от нескольких секунд до нескольких часов;

- после пароксизма ребенок часто засыпает, после пробуждения нормальная жизненная активность сохраняется;

- при наличии заболеваний сердца, нарушений сердечного ритма данные состояния могут быть опасными для жизни.

Дифференциальная диагностика

Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни, состояний и событий, предшествовавших развитию пароксизма, семейных факторов. По возможности необходимо уточнить, как протекал пароксизм, если к моменту осмотра данное состояние закончилось или пациент не приходит в сознание. В первую очередь необходимо дифференцировать фебрильные и афебрильные судороги, впервые возникшие и повторные.

Целесообразно дифференцировать типичные фебрильные судороги (как правило, в семейном анамнезе есть указания на наличие фебрильных судорог у родственников), судороги при инфекционных процессах (вирусная инфекция, средний отит, тонзиллит, инфекция мочевыводящих путей, гастроэнтерит, менингит, поствакцинальное состояние) и постиктальную лихорадку после генерализованных судорог, длящуюся, по крайней мере, 10 мин.

Пациенты с аффективно-респираторными приступами, неэпилептическими неврологическими состояниями часто не нуждаются в интенсивной терапии.

Пристального наблюдения и лечения требуют дети с эпилептическими приступами, острыми ситуационными судорогами, а также судорогами на фоне соматических состояний, таких как кардиогенно-провоцируемые состояния, пациенты с выявленной эндокринологической патологией.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ