Классификация ком при сахарном диабете, клиника, порядок оказания неотложной помощи.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормональнометаболическими нарушениями органов и систем.

Этиология

ДКА может развиваться у 10-20% пациентов на момент первичной манифестации заболевания.

Основными факторами развития ДКА являются:

- несвоевременная, поздняя диагностика;

- нарушение режима лечения СД - прекращение введения инсулина или значительное снижение его дозы пациентами, неисправность дозаторов – инъекторов-ручек;

- нарушение диеты и недостаточный самоконтроль гликемии;

- сопутствующие заболевания

– инфекционные болезни, пиелонефрит, пневмонии при отсутствии увеличения дозы; - интеркуррентные макрососудистые заболевания

– инфаркт миокарда, инсульт;

- (хирургические) оперативные вмешательства и травмы; - беременность.

Клиника

Кетоацидотическая кома развивается медленно, постепенно в течение нескольких дней.

В развитии диабетического кетоацидоза выделяют три стадии:

1) умеренный кетоацидоз;

2) стадия прекомы или декомпенсированный кетоацидоз;

3) стадия комы (М.И.Балаболкин,1994).

В стадии умеренного кетоацидоза типичные признаки декомпенсации сахарного диабета проявляются сухостью слизистых и кожи, жаждой, учащенным диурезом, общей слабостью, утомляемостью, сонливостью, головной болью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, потерей массы тела, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Если в этой стадии не проводятся необходимые терапевтические мероприятия, метаболические нарушения усугубляются. При декомпенсированном кетоацидозе все симптомы декомпенсации сахарного диабета нарастают, появляются боли в животе, может быть неоднократная рвота, что имитирует картину «острого живота» (диабетический псевдоперитонит), требует проведения дифференциальной диагностики. Причинами выраженной абдоминальной симптоматики являются мелкоточечные кровоизлияния в брюшине, дегидратация последней, значительные электролитные нарушения (гипокалиемия), парез кишечника и раздражающее действие кетоновых тел на слизистую желудочно-кишечного тракта. В связи с выделением жидкости развиваются симптомы обезвоживания - сухость кожи и слизистых. Состояние больного ухудшается.

Выделяют три степени нарушения сознания при диабетическом кетоацидозе:

1. Оглушенность (ступор) - заторможенность, вялость, больные с трудом отвечают на вопросы.

2. Сопор – состояние глубокого сна, реагирует только на сильные раздражители.

3. Кома – сознание полностью утрачено.

Наблюдается шумное глубокое дыхание Куссмауля, сопровождающееся резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Снижаются кожные и ахилловы рефлексы, снижен тонус глазных яблок, температура тела. Гипотермия может иметь место даже на фоне инфекционного процесса, что обусловлено ацидозом, периферической вазодилатацией, гипотензией. Пульс учащен, АД снижено. Печень увеличена, болезненна при пальпации, язык обложен густым серым, коричневым налётом. Снижается клубочковая фильтрация почек, что усугубляет ацидоз, так как уменьшается выведение водородных ионов и кетоновых тел. Может развиваться анурия и з-з а токсического поражения почек и нарушения почечной гемодинамики.

Иногда при диабетическом кетоацидозе доминируют симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, почечная или энцефалопатическая формы. При развитии гипокалиемии появляются мышечная и общая слабость, нарушение сердечного ритма, парез желудочно-кишечного тракта, судороги в конечностях.

 

Лечение

Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м.

Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении.

В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

• Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

• Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки • Натрий и калий в плазме - не менее 2 раз в сутки

• Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

• Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

• Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния

Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений.

Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

 

 

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) – острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (как правило выше 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоацидоза.

Клиника

Гиперосмолярная кома развивается более медленно, чем кетоацидотическая кома, в течение 7-14 дней. Характеризуется выраженной дегидратацией, нарастает слабость, адинамия, появляются расстройства сознания от сонливости до ступора или сопора, возможны галлюцинации, вестибулярные расстройства. При осмотре больного имеются симптомы обезвоживания: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки при пальпации. Дыхание частое, поверхностное, запаха ацетона нет, отсутствует дыхание Куссмауля. Пульс частый, малый, пониженного напряжения, АД резко снижено вплоть до коллапса. Живот мягкий, безболезненный. Диурез быстро снижается, возникает анурия.

Особенностью клиники ГГС является полиморфная неврологическая симптоматика – судороги, нистагм, парезы и параличи, моторные и сенсорные нарушения.

 

Лечение

Терапевтические мероприятия при ГГС в основном осуществляются по принципам ДКА. Основными компонентами лечения являются:

• Борьба с дегидратацией и гиповолемией,

• Устранение инсулиновой недостаточности,

• Восстановление электролитного баланса,

• Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнения.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводится анализ глюкозы крови, мочи, ацетон. Осуществляется введение 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно до 1литра в час.

В реанимационном отделении или интенсивной терапии проводят лабораторный мониторинг как при ДКА.

 

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ (МОЛОЧНОКИСЛАЯ) КОМА Лактатацидотическая (молочнокислая) кома является достаточно редким осложнением сахарного диабета, развивается вследствие избыточного накопления в крови и тканях молочной кислоты и вызываемого ею ацидоза. Нередко лактат-ацидоз может сочетаться в 10-20% случаев с кетоацидозом и почти в 50% случаев с гиперосмолярным состоянием, что значительно ухудшает состояние пациентов.

Лактат-ацидоз (ЛА) или молочнокислый ацидоз – неспецифический синдром, его причины разнообразны. Основная причина – смешанная: усиление образования и снижение утилизации лактата и гипоксия.

 

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома – неотложное состояние при сахарном диабете, обусловленное дисбалансом между количеством инсулина и глюкозы в крови, с последующим развитием нейрогликопенического и адренергического синдромов.

Клиника

Клинические проявления гипогликемии обусловлены двумя факторами:

а) Дефицитом глюкозы и снижением энергетического обмена в клетках головного мозга (нейрогликопения). Нейрогликопенический синдром включает: слабость, головную боль, нарушение концентрации, координации движения, дезориентацию, головокружение, речевые, двигательные, поведенческие нарушения, амнезию, спутанность сознания, судороги, кому.

б) Стимуляцией симпатоадреналовой системы. Адренергический (вегетативный) синдром включает: сердцебиение, возбуждение, беспокойство, раздражительность, агрессивность, повышенную потливость, тремор рук, парестезии, чувство голода, обильное мочеиспускание.

Клинические проявления гипогликемии варьируют, зависят от уровня концентрации глюкозы в крови у пациента, от скорости снижения гликемии, от наличия и выраженности сосудистых осложнений СД.

 

Лечение

Легкое гипогликемическое состояние больной купирует самостоятельно, приемом легкоусвояемых (быстровсасывающихся) углеводов в количестве 1-2 хлебные единицы (ХЕ). Наиболее удобен прием быстрорастворимого рафинада (4-5 кусков, растворенного в чае), либо 200 мл фруктового сока, либо 5 таблеток глюкозы по 3г. Если гипогликемия вызвана действием пролонгированного инсулина, то необходим дополнительный прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша).

Гипогликемическая кома, тяжелая гипогликемия, сопровождающаяся потерей сознания больного, требует медицинской помощи. Родственники или окружающие должны предупредить асфиксию больного (уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи) и травматизацию, связанную с возможными тоническими, клоническими судорогами (зафиксировать голову, язык). Догоспитальная медицинская помощь сводится к внутривенному введению 40% раствора глюкозы в дозе от 20 до 100 мл; внутримышечному введению 1-2 мл глюкагона. В стационаре на фоне инфузии 5% раствора глюкозы возможно ведение 0.1% раствора адреналина (1-2 мл) и глюкокортикоидов (преднизолон 40-60 мг, гидрокортизон 100-150 мг). Для профилактики гипоксии целесообразно использование ноотропов, препаратов метаболического ряда, витаминов группы С, В1. При гипогликемии, вызванной приемом алкогольных напитков, показано промывание желудка, использование адсорбентов.

 

 

XИРУРГИЯ

22. Раны: определение, классификация, порядок оказания первой и доврачебной помощи. (МК)

 

Рана (vuenus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости кожи или слизистых оболочек, вызванное механическим воздействием.

 

Огнестрельные и неогнестрельные раны Классификация. Различают раны огнестрельные и неогнестрельные. Неогнестрельные раны в свою очередь подразделяются на операционные; случайные, наносимые в бытовых и производственных условиях; полученные в бою. Все случайные раны первично микробно загрязнены.

 

Раны по механизму нанесения

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозжженные, огнестрельные.

Основной отличительной особенностью не является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения. Резаная рана наносится острым предметом, она с ровными параллельными краями, минимальным объемом разрушенных тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана более глубокая, чем резаная. Канал ее узкий, но более глубокий. Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления. Их последствия непредсказуемы.

Рубленая рана возникает от воздействия тяжелым острым предметом (топором), имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей значительно больший, чем при резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Скальпированные раны характеризуются полной или частичной отслойкой кожи без существенного ее повреждения. Механизм образований такой раны связан с попаданием волос в движущиеся механизмы (валики, шестерни и др.).

Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом. Она имеет обширную зону поврежденных тканей с зоной первичного и вторичного травматического некроза, с обильным микробным загрязнением.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями. При укусе животным возможно заражение вирусом бешенства.

Огнестрельные раны образуются в результате воздействия огнестрельного снаряда. Повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические и инфицированные; отравленные; комбинированные.

 

При оказании первой помощи раненому необходимо:

 

определить общее состояние пострадавшего; в случае необходимости и при отсутствии повреждений внутренних органов ввести противоболевое средство;

осмотреть пострадавшего и обнаружить повреждения;

остановить кровотечение;

удалить поверхностно лежащие у раны обрывки одежды, грязи,

инородные предметы. Попавшие в рану инородные тела и находящиеся в ране костные остатки из раны удалять нельзя;

предотвратить дополнительное загрязнение раны, для чего кожу вокруг раны 2 – 3 раза протереть одним из дезинфицирующих растворов: йода, марганцовокислого калия, спирта, одеколона. Такая обработка раны должна проводиться от краев наружу. Если в рану выпадают внутренние органы (например, петля кишки), при обработке раны ни в коем случае нельзя вправлять их внутрь;

рану закрыть стерильной салфеткой, не касаясь стороны салфетки, обращенной к ране. При использовании индивидуального перевязочного пакета роль стерильных салфеток выполняют стерильные подушечки. На раневую поверхность (при сквозном ранении – на входное и выходное отверстия) подушечки накладываются внутренней стороной.

быстро доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение в таком положении, при котором исключено нежелательное воздействие на поврежденный орган.

Запрещается! Промывать рану водой, допускать попадания прижигающих антисептических веществ в раневую поверхность, засыпать порошками, накладывать мазь и прикладывать вату непосредственно к раневой поверхности – это способствует инфицированию.

Первая помощь при небольших поверхностных ранениях конечностей Необходимо:

1. Успокоить пострадавшего;

2. При кровотечении наложить давящую повязку (

3. Придать возвышенное положение поврежденной конечности.

При небольших поверхностных ранениях конечностей кровотечение обычно капиллярное, останавливается самостоятельно или после наложения давящей повязки;

 

Первая помощь при легких ранениях конечностей

1. Успокоить пострадавшего;

2. При повреждении крупных сосудов (кровотечение интенсивное и может угрожать жизни пострадавшего) наложить жгут или давящую повязку. Приложить записку с указанием времени;

3. Как можно быстрее дать обезболивающее: 2 таблетки растолченного анальгетика положить под язык (не запивать),

4. Освободить область ранения для перевязки. Обработать кожу вокруг раны и подручный (нестерильный) перевязочный материал дезинфицирующей жидкостью – йодом, спиртом, водкой. В полевых условиях допускается промывка раны перекисью водорода;

5. Накрыть рану стерильной салфеткой, полностью прикрыв края раны. Не касаться руками той части салфетки, которая прикладывается к ране;

6. Прибинтовать салфетку или прикрепить ее лейкопластырем. Если есть индивидуальный перевязочный пакет, воспользоваться им Необходимо следить, чтобы грязь не попала в рану и на перевязочный материал;

7. Укрыть пострадавшего, дать чай.

 

 

Тяжелые ранения конечностей:

1. При артериальном кровотечении наложить жгут;

2. Закрепить записку с указанием времени;

3.Обеспечить безопасное местоположение и покой поврежденной

конечности;

4. Как можно быстрее дать обезболивающее: 2 таблетки растолченного

анальгетика положить под язык (не запивать);

5. Перевязать рану с использованием индивидуального пакета или

другого обеззараженного материала;

6. Наложить шину или прибинтовать поврежденную руку к туловищу,

а ногу – к здоровой;

7. Укрыть пострадавшего, дать чай.

Особенности оказания первой помощи при проникающих ранениях грудной клетки, живота, черепа

 

Проникающее ранение грудной клетки

Не важно, что стало причиной ранения: огнестрельное или холодное оружие, осколки стекла или проволока. Проникающее ранение грудной клетки приводит к попаданию воздуха в плевральную полость и сжатию легкого, что значительно ухудшает состояние раненого. Появляются одышка и чувство нехватки воздуха.

При оказании первой помощи любые ранения грудной клетки следует расценивать как проникающие.

Если острый предмет пробил грудную клетку, слышится свистящий звук при вдохе и выдохе. Чтобы не наступило тяжелое, угрожающее жизни состояние, необходимо (рис. 6.):

1. Как можно быстрее перекрыть доступ воздуха в рану. Закрыть рукой, наложить прорезиненную ткань из перевязочного пакета или подручное средство, не пропускающее воздух (герметизирующая повязка) или прибинтовать. Если рана сквозная, закрыть все отверстия и со стороны спины;

2. Участки кожи, прилегающие к ране, обработать дезинфицирующей жидкостью (йодом, спиртом). В случае сквозного ранения при наличии ППМИ неподвижная подушечка накладывается на входное отверстие, а подвижная – на выходное. В других случаях обе подушечки ППМИ накладываются одна на другую. При засасывании воздуха в рану подложить под подушечки прорезиненные оболочки ППМИ чистой внутренней стороной или другие воздухонепроницаемые материалы. Обработать их йодом или спиртом;

3. Провести обезболивание;

4. Обеспечить тепло и покой.

Если из раны торчит какой-либо инородный предмет или холодное

оружие, то ни в коем случае нельзя его извлекать.

Чтобы избежать его малейшего смещения, следует зафиксировать этот

предмет между двумя скатками бинта и прикрепить их лейкопластырем или скотчем к коже (рис. 6-в.).

Если пострадавший с ранением грудной клетки потерял сознание необходимо придать ему положение «полусидя» и следить за состоянием пульса и дыхания. При исчезновении пульса на сонной артерии приступить к реанимации.

Запрещается! Извлекать из раны инородные предметы на месте происшествия. Транспортировка только в положении «сидя».

Проникающее ранение брюшной полости

На месте происшествия любую рану в области живота следует расценивать как проникающую. Если в ране видны фрагменты внутренних органов, то не может быть никаких сомнений о тяжести состояния пострадавшего.

Через несколько часов после ранения начинается воспаление брюшины, появляется озноб, жар, повышение температуры. Беспокоит нестерпимая жажда. Такому пострадавшему нельзя давать пить.

Необходимо: (рис. 7.)

1. Уложить раненого на спину;

2. Приподнять ноги и согнуть их в коленях, расстегнуть поясной

ремень;

3. Наложить на рану влажную асептическую повязку;

4. Положить холод на живот;

5. Через каждые 5–10 минут смачивать губы раненого водой.

6. Укрыть пострадавшего.

Запрещается! Вправлять выпавшие органы, давать есть и пить,

извлекать инородный предмет из раны.

Транспортировать и ожидать помощи пострадавший должен только в положении «лежа на спине» с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.

Проникающее ранение черепа

При проникающих ранениях черепа повреждается твердая мозговая оболочка, находящаяся под костями черепа, и создаются условия для проникновения инфекции в головной мозг.

Такие ранения представляют тяжелый вид ранения, дающий высокую частоту наступления смертельных исходов (летальность), временной и постоянной нетрудоспособности.

Признаки:

потеря сознания, которая может быть кратковременной или длительной – от нескольких часов до нескольких дней. При потере сознания пораженному угрожает остановка дыхания при западении языка. Кроме этого возникает рвота. Рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, что также может привести к остановке дыхания;

возможно наступление мозговой комы, когда бессознательное состояние сопровождается нарушением и расстройством функций жизненно важных органов.

Первая помощь пораженным с проникающим ранением черепа

должна быть очень бережной, щадящей, но в то же время быстрой. Частый перенос пострадавших без необходимости противопоказан.

Необходимо:

1. Находящегося без сознания пострадавшего уложить на ровном месте;

2. При наличии кровотечения принять меры по его остановке, уделить внимание защите раны от инфицирования. Одновременно провести обработку раны и наложить асептическую повязку;

3. На голову положить холодный компресс;

4. В случае затруднения дыхания, повернув голову на бок, проверить полость рта – не запал ли язык. Очистить полость рта от рвотных масс и других инородных предметов, произвести искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот»;

5. Применение обезболивания, как правило, противопоказано

6. Транспортировка пострадавшего производится на носилках с опущенным головным концом, на спине вполоборота. Пострадавшего осторожно укладывают на спину, поддерживая голову на одном уровне с туловищем, голову поворачивают набок или укладывают ее в положение лежа на боку. Для предупреждения движений головы вокруг нее укладывают валик из одежды. При открытых переломах костей свода черепа (нарушение формы головы, наличие отломков костей в ране и т.д.) для предохранения вещества мозга от сдавливания повязку накладывают не туго, предварительно уложив по краям раны валик из второго индивидуального пакета.

Правила наложения повязок:

наложить на рану кусок стерильной марли или бинта, затем слой ваты и закрепить бинтом (рис 8.);

бинтовать в наиболее удобном для пострадавшего положении, наблюдая за его лицом;

бинт обычно держат в правой руке, а левой удерживают повязку и расправляют бинт. Бинт ведут слева направо и раскатывают, не отрывая от поверхности тела. Каждый последующий ход бинта должен прикрывать предыдущий на 1/2 или 2/3 его ширины;

при бинтовании конечностей следует делать перегибы после 2–3 слоев, чтобы бинт не сползал, нужно сделать в начале и в конце закрепляющие слои;

бинтовать руку при согнутом под небольшим углом локтевом суставе, а ногу – при согнутом под небольшим углом коленном суставе. Бинтовать конечности начинают с периферии и ходы бинта ведут по направлению к корню конечности. Неповрежденные кончики пальцев нужно оставлять открытыми, чтобы можно было по ним следить за кровообращением;

при наложении повязки и по окончании бинтования проверяют, не туго ли лежит повязка, не слишком ли она свободна, не будет ли сползать и разматываться.

При ранении необходимо: остановить кровотечение; предотвратить возможное заражение раны.

 

23. Переломы: определение, классификация, порядок оказания первой и доврачебной медицинской помощи. (МК)

 

Перелом кости - это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.

 

2. Классификация переломов Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.

Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.

Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.

Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.

закрытые переломы – целостность кожных покровов не нарушена; открытые – в месте перелома имеется рана.

Наиболее опасны открытые переломы. При открытых переломах в ране

могут быть видны отломки костей. Различают переломы без смещения костных отломков и со смещением костных отломков.

Переломы, при которых образуются только два отломка, называются единичными, переломы с образованием нескольких отломков – множественными.

При авариях, катастрофах, землетрясениях и в очагах ядерного поражения могут быть множественные переломы нескольких костей. Наиболее тяжело протекают переломы, сочетающиеся с ожогами и радиационными поражениями. Переломы, возникающие в результате воздействия пули или осколка снаряда, называются огнестрельными. Для них характерно раздробление кости на крупные или мелкие осколки, размозжение мягких тканей в области перелома или отрыва части конечности.

Основные признаки переломов:

резкая боль, усиливающаяся при движении;

припухлость;

кровоподтек;

ненормальная подвижность в месте перелома;

нарушение функции конечности.

Переломы костей конечностей сопровождаются их укорочением и

искривлением в месте перелома. Повреждение ребер может затруднять дыхание, при ощупывании в месте перелома слышен хруст (крепитация) отломков ребра. Переломы костей таза и позвоночника часто сопровождаются расстройствами мочеиспускания и нарушением движений в нижних конечностях. При переломах костей черепа нередко бывает кровотечение из ушей.

Первая помощь заключается в фиксации и обездвиживании поврежденного участка (рис. 19), в создании максимального покоя травмированной зоны, чтобы при транспортировке или перемещении пострадавшего не причинить ему боли и не вызвать дополнительной травмы

 

(например, травмы мягких тканей острыми осколками костей) или смещения вывиха.

Рис. 19.1. Первая помощь при переломах и вывихах

Основное правило обездвиживания – наложение шины таким образом, чтобы она захватывала суставы выше и ниже перелома (например, при переломах кости голени шина должна захватывать голеностопный и коленный суставы; при переломах предплечья – лучезапястный и локтевой суставы).

Переломы больших костей, как, например, бедренной и плечевой, требуют фиксации трех суставов (бедренная кость – голеностопного, коленного и тазобедренного; плечевая кость – лучезапястного, локтевого и плечевого).

Для обездвиживания верхних и нижних конечностей применяются стандартные шины. При их отсутствии можно использовать любые подходящие для этой цели предметы: куски фанеры, твердого картона, доски, полки. (рис 19.2).

 

При переломах плечевой кости рука прибинтовывается к туловищу. При переломах ноги травмированная прибинтовывается к здоровой. При обездвиживании руки она должна быть согнута в локтевом суставе

под прямым или острым углом и повернута ладонью к животу.

При обездвиживании ноги она выпрямляется в коленном суставе, и

стопа устанавливается под прямым углом по отношению к голени.

Вывихи вправляются только врачами-специалистами. Обездвиживание при вывихах руки заключается в ее подвешивании на косынке. При вывихах

ноги пострадавший транспортируется только в положении лёжа.

При повреждении позвоночника больного надо положить на спину на

щит.

При открытом переломе позвоночника сначала следует наложить

сухую повязку, затем больного уложить животом вниз и щит положить на носилки.

Основное правило оказания первой помощи при переломах – выполнение в первую очередь тех приемов, от которых зависит сохранение жизни пораженного:

1. остановка артериального кровотечения;

2. предупреждение травматического шока;

3. наложение стерильной повязки на рану и проведение

иммобилизации табельными или подручными средствами.

В тяжелых случаях переломы сопровождаются шоком. Особенно часто

развивается шок при открытых переломах с артериальным кровотечением.

 

24. Кровотечения, определение, классификация, порядок оказания первой и доврачебной медицинской помощи. Правила наложения жгута. (МК)

 

 

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

 

Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего, и от незамедлительных мероприятий по остановке кровотечения зависит его судьба.

 

Классификация кровотечений

 

I. В зависимости от причины возникновения:

 

а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia per rhexin);

б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);

в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin);

г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

 

II. С учётом вида кровоточащего сосуда:

 

а) артериальные;

б) артериовенозные;

в) венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

 

III. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:

 

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.

 

IV. По времени возникновения:

 

а) первичные;

б) вторичные.

 

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывах, ранениях), ожогах, отморожениях.

 

Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухолью и её распада, при разрушении сосуда распространяющимся изъязвлением в случае некроза, деструктивном воспалении и др.

 

Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов (капилляров, венул, артериол), наблюдаемой при ряде заболеваний: авитаминозе С, геморрагическом васкулите (болезни Шёнляйна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе, отравлении фосфором и др. Подобное состояние сосудов обусловлено молекулярными, физико-химическими изменениями в их стенке.

 

При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления: обморок и синдром острой кровопотери. Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, безучастен к окружающему, обычно вял, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение, потемнение перед глазами при подъеме головы, отмечает сухость во рту, просит пить. При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении может наступить смерть.

В условиях оказания первой помощи возможна только временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение. К способам временной остановки кровотечения относятся:

1.Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к туловищу.

2.Прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи давящей повязки.

3.Остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания или разгибания в суставе.

4.Пальцевое прижатие артерии.

5.Круговое сдавливание конечности жгутом.

Артериальное: Артерии - кровеносные сосуды, несущие кровь от

сердца к органам.

 

Наиболее опасны ранения крупных артерий - бедренной, плечевой, сонной; в этих случаях смерть может наступить в считанные минуты. (Рис. 9):

изливающаяся кровь ярко-алого цвета,

кровь бьет сильной пульсирующей, в ритме сердечных сокращений струей;

большое кровавое пятно на одежде или лужа крови возле пострадавшего;

наличие достаточно глубокой раны;

Для немедленной остановки артериального кровотечения используют

прием прижатия артерии пальцами (на период подготовки средств), жгут, закрутку или принудительное (максимальное) сгибание и фиксацию конечности.

Временная остановка артериального кровотечения с применением кровоостанавливающего жгута

Правила наложения жгута:

1. Приподнять поврежденную конечность (для обеспечения оттока крови);

2. Остановить кровотечение пальцевым прижатием сосуда: – на конечностях – выше места кровотечения;

– на шее и голове – ниже раны или в ране;

3. Жгут накладывается на прокладку из мягкого материала без складок (на голое тело жгут не накладывается);

4. Жгут взять за середину, завести за конечность и растянуть с максимальным усилием;

5. Прижать первый виток и убедиться в отсутствии пульса;

6. Наложить следующие витки с меньшим усилием, которые должны ложиться друг на друга, не ущемляя кожи;

7. Закрепить застежку жгута;

8. Прикрепить под резинку жгута записку с указанием времени и даты (часы, минуты) наложения жгута;

9. В случаях посинения и отека конечности (при неправильном наложении жгута) следует немедленно заново наложить жгут.

  

При правильном наложении кожная ткань ниже жгута белеет, кровотечение останавливается.

На сонной артерии (жгут на шею): прижать пальцем артерию в ране или ниже раны, положить руку пострадавшего на голову и сделать виток

жгута под мышк

Жгут на шею накладывают без контроля пульса и оставляют до

прибытия врача (нельзя освобождать!).

Рис. 11. Остановка артериального кровотечения из сонной артерии

На плечевой артерии (жгут на руку) – с контролем пульса на лучевой

артерии (рис 12).

Рис. 12. Остановка артериального кровотечения на плечевой артерии

На бедренной артерии прижатие кулаком (жгут на бедро): накладывать через гладкий твердый предмет (например, сотовый телефон) с контролем

пульса на подколенной ямке. Остановка артериального кровотечения из бедренной артерии

Жгут накладывают не более чем на 40 минут зимой и 1ч летом. При отсутствии жгута следует наложить закрутку, используя подручные средства (поясной ремень бинт, косынку, платок и т.п). Закрутка должна свободно кольцом охватывать конечность, чтобы под нее легко проходило 4 пальца; подсунув под закрутку палочку, закручивают ее до остановки кровотечения. Требования к наложению закрутки те же, что и к наложению

жгута.

 

Артериальное кровотечение может, быть остановлено сгибанием конечности в суставах и фиксацией этого положения (рис.16).

Срок удержания наложенного жгута: летом – до 1 ч, зимой до 40 минут (во избежание омертвения тканей).

Если в течение 1 ч помощь не оказана, то жгут нужно медленно ослабить на 5 – 10 мин. до порозовения кожи и восстановления чувствительности (в этот период прижать артерию пальцем) и наложить жгут вновь несколько выше или ниже.

Пострадавшие с наложенными жгутами подлежат эвакуации в первую очередь.

Нельзя! использовать проволоку, жесткие тонкие нити в виде шнурков и грубые жесткие предметы, которые легко могут вызвать повреждение глубоких тканей.