Внутривенное введение жидкости.

Внутривенная инфузия: проводится при признаках гиповолемии под контролем давления заклинивания легочной артерии. При отсутствии возможности катетеризации легочной артерии введение жидкости контролируется измерением ЦВД. Во время введения жидкости следует самым тщательным образом 15 контролировать признаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации). Внутривенное введение жидкости под контролем давления в легочной артерии. Введение жидкости противопоказано при давлении заклинивания легочной артерии больше 20 мм рт. ст. Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамики давления заклинивания легочной артерии, артериального давления, клинических признаков шока.

Внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД (проба Голдбергера). Инфузионная терапия начинается с введения низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) или "поляризующей" смеси. Реополиглюкин предупреждает и улучшает нарушения реологии, способствует переходу интерстинальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, связывает фибриноген и тромбин, улучшает микроциркуляцию. Суточная доза реополиглюкина не должна превышать 20 мл/кг. "Поляризующая" смесь служит источником энергии, способствует нормализации содержания калия, кальция, магния, циклических нуклеотидов, снижению концентрации жирных кислот, повреждающих миокард, профилактике сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. В состав "поляризующей" смеси, которую вводят со скоростью 1,5 мл/кг в час, входят 400 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 7,5% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния и 10 Ед инсулина.

При кардиогенном шоке при обезвоживании организма для восполнения ОЦК возможно использовать изотонический раствор хлорида натрия, который достаточно быстро покидает сосудистое русло. Кратковременность нахождения изотонического раствора хлорида натрия в сосудистом русле уменьшает опасность развития перегрузки объемом. О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС, изменению частоты и характера дыхания (дыхание становится более жестким, возникают сухие свистящие хрипы), появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии. Возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких указывает на значительную передозировку жидкости и является основанием для немедленного прекращения инфузии.

 

3. Снижение периферического сосудистого сопротивления:

Нитроглицерин вызывает раслабление гладкомышечных клеток стенки сосудов, что приводит к дилятации артериол и вен, включая сосуды сердца. При приеме препарата под язык эффект возникает через1-2 мин и может продолжаться вплоть до 30 мин. При ОСН это наиболее быстрый и доступный способ уменьшить острые проявления заболевания - если систолическое АД выше 100 мм рт. ст., надо начать принимать нитроглицерин под язык (по 1 таблетке, содержащий 0,3-0,4 мг лекарственного вещества, каждые 5-10 минут) до появления возможности проводить его в/в инфузию. Внутривенная инфузия нитроглицерина обычно начинается с 10-20 мкг/мин и увеличивается на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до получения желаемого гемодинамического или клинического эффекта. Низкие дозы препарата (30-40 мкг/мин) в основном вызывают венодилятацию, более высокие (150-500 мкг/мин) приводят также к расширению артериол. При поддержании 16 постоянной концентрации нитратов в крови более 16-24 ч к ним развивается толерантность.

Нитраты эффективны при ишемии миокарда, неотложных состояниях, возникших в связи с артериальной гипертензией или при застойной сердечной недостаточностью (в т.ч. при митральной или аортальной регургитации). При их использовании следует избегать артериальной гипотензии (ее вероятность повышена при гиповолемии, нижней локализации инфаркта миокарда, правожелудочковой недостаточности). Гипотония, возникшая при использовании нитратов, обычно устраняется в/в введением жидкости, сочетание брадикардии и гипотонии - атропином. Они могут также способствовать возникновению или усугублению тахикардии, брадикардии, нарушению вентиляционно перфузионных отношений в легких и головной боли. Нитраты считаются противопоказанными при выраженной сократительной дисфункции правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки, при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., а также при ЧСС менее 50 уд. в мин или выраженной тахикардии.

 

4. Повышение сократимости миокарда.

Сократительную функцию миокарда повышают допамин, добутамин. Допамин, предшественник норадреналина, рассматривается как средство выбора при лечении кардиогенного шока. Назначают в дозе 5-15 мкг/кг/мин. В этой дозе препаратат стимулирует бета-адренорецепторы, приводя к повышению сократимости миокарда и вазодиля-тации. Использование добутамина. Добутамин схож с допамином, применяется в дозе от 2,5 до 15,0 мкг/кг/мин. В меньшей степени, чем допамин, вызывает увеличение ЧСС. Допамин- эффект наступает быстро, введение прекращаем постепенно. Допамин может увеличить потребность миокарда в кислороде. Противопоказания: тахикардия\. Нарушение сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания: феохромацитома, фибриляция желудочков, желудочковая тахикардия. Допамин снижает сопротивление в малом кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

 

5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — проводится с целью выиграть время для тщательного обследования пациента и целенаправленного хирургического вмешательства (ранняя реваскуляризация, резекция аневризмы желудочка, ликвидация разрыва межжелудочковой перегородки, имплантация митрального клапана при острой митральной недостаточности, связанной с разрывом или дисфункцией папиллярных мышц).

Противопоказаниями к проведению ВАБК являются:

• недостаточность клапана аорты;

• аневризма аорты;

• аритмии, при которых нарушается регулярность сокращений желудочков (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия).

Во время проведения ВАБК, для еще более значительного повышения сердечного выброса можно использовать инотропные средства, особенно добутамин. При этом 17 существенно снижается вероятность расширения зоны инфаркта, связанная с увеличением под влиянием препарата потребности миокарда в кислороде.

 

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение у пациентов с кардиогенным шоком проводится дифференцированно, в зависимости от клинической ситуации. Баллонная ангиопластика показана больным со средней тяжестью кардиогенного шока и пациентов с диффузной гипокинезией и акинезией левого желудочка. Самые тяжелые пациенты с кардиогенным шоком или те, состояние которых не улучшилось в течение 24-48чюот начала контрпульсации (вариант вспомогательного кровообращения, при котором механическая нагрузка с сердца снимается путем периодического изменен ия направления тока крови в аорте с помощью, например, насосабаллончика, введенного в аорту) и проведения коронарной баллонной ангиопластики, должны быть направлены на аорто-коронарное шунтирование.

Реваскуляризация миокарда (растворение тромба с помощью в/в вводимых тромболитических препаратов, эндоваскулярные вмешательства, операция аортокоронарного шунтирования) позволяет существенно снизить смертность. Эти методы, особенно хирургические, позволяют сохранить миокард и тем самым прерывают патогенез КШ.

 

Лечебный алгоритм в зависимости от вида кардиогенного шока

1. Истинный кардиогенный шок:

• адекватное обезболивание;

• симпатомиметики;

• фибринолитические препараты и гепарин;

• низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин);

• нормализация КЩС;

• вспомогательное кровообращение (контрпульсация).

2. Рефлекторный шок:

• адекватное обезболивание;

• прессорные препараты;

• коррекция ОЦК.

3. Аритмический шок:

• адекватное обезболивание;

• электроимпульсная терапия;

• электростимуляция сердца;

• антиаритмические препараты.

4. Ареактивный шок:

• адекватное обезболивание;

• симптоматическая терапия.

При появлении тошноты, рвоты, нарушении сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо снизить.

- осуществлять контроль за АД, ритмом СС, мочеотделения (катетер в мочевой пузырь)

- госпитализация в кардиохирургическое отделение

- транспортировка на носилках.