Передняя локтевая область, regio cubiti anterior

Внешние ориентиры. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают уг­лубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti про­должается в лучевую борозду, sulcus radialis.

Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней облас­ти плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.

Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. bi­ceps brachii, a n. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомического образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиаль­ному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внут­реннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измере­нии артериального давления.

Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и лок­тевую, a ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.

N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль ме­диального края m. brachioradialis.

Слои

Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на пле­чо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внут­ривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внут­ривенных инъекций, распространяются в ширину, иногда прини­мая вид обширных синяков в локтевой ямке.

В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверх­ностные вены и нервы.

С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой распола­гаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиально­го надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные лок­тевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены со­единяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами.

Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фикси­руются к собственной фасции и становятся малоподвижными. Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкож­ных нервов в отличие от v. cephalica uv. basilica.

На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в под­кожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном на­правлении рядом с v. cephalica.

Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверх­ностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мыш­цы плеча Пирогова). У медиального края локтевой об­ласти фасция срастается с локтевой костью.

От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь ме­диальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, ла­теральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.

В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгиба­тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длин­ная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепля­ющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в лок­тевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.

В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает са­мый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.

В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.

Топография сосудисто-нервных образований

A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внут­реннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении меди­альной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее.

Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соеди­няющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A, radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между т. pronator teres и т. brachioradialis. A, ulnaris уходит под m, pronatorteres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сги­бателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возврат­ная лучевая артерия, a recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возврат­ная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. col lateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различ­ных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

A. interossea communis на границе с передней областью пред­плечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

У места бифуркации a brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дисталь­ного отдела конечности.

N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкож­ную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.

N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне лате­рального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R, superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмы- шечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, кото­рые иннервирует.

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глу­бокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц- разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное пов­реждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.