Связь клетчаточного пространства с соседними областями

Клетчаточное пространство Пароны — Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может распространиться в заднее Фасциальное ложе пред­плечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении, бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.

Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связа­но с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.

Коллатеральный кровоток

На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они вдут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруд­нение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.

Такая ситуация возникает в современной клинической прак­тике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве ма­териала для шунта используют лучевую артерию.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и лок­тевой костей.

Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шило­видного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от пере­дней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.

Проекции. Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней повер­хности предплечья. Далее но этой линии проецируется весь со­судисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.

Слои

Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.

Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в ос­новные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.

N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от п. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне на­чала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверх­ности предплечья принимают участие веточки от п. cutaneus ante­brachii medialis et lateralis.

Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с за­дним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная пе­регородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следую­щие стенки.

Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.

Задняя — собственная фасция.

Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.

Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке:

• локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, при­крепляющийся к основанию V пястной кости;

• разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к ми­зинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;

• разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия кото­рого идут ко всем пальцам, кроме большого;

• короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;

• длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхнос­ти основания II пястной кости.

В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:

• разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начина­ющийся от нижней трети локтевой кости;

• длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под раз­гибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляет­ся к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:

• короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фа­ланги большого пальца;

• длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пяст­ной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия 8-й и 9-й мышц также пе­рекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей за­пястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;

• m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе пред­плечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к мышцам заднего.

Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверх­ностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Топография сосудисто-нервных образований

Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья явля­ются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и за­дние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровож­дающими венами и n. interosseus posterior, продолжение глубокой ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии.

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднеголожа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть свисает.