Поперечный распил плеча на разных уровнях (показать анат. Элементы на препарате).

1 – головная вена

2 – дельтовидная мышца

3 – плечевая кость

4 – передняя группы мышц (двуглавая, клювовидная, плечевая)

5 – задняя группа (трёхглавая)

6 – лучевой нерв

7 – плечевая артерия

8 – нервы (локтевой, мышечнокожный, медиальный кожный нерв, срединный, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья)

9 – трёхглавая мышца

10 – лучевой нерв

11 – мышечно-кожный нерв

12 – плечевая мышца

13 – локтевой нерв

14 – плечевая артерия

15 – срединный нерв

16 – латеральная подкожная вена руки, медиальная подкожная вена руки (vv cephalica, basilica)

17 – двуглавая мышца

18 – общее брюшко мышц сгибателей

19 – vv. intermedia (промежуточная)

20 – плечелучевая мышца

1. Топографическая анатомия предплечья.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR

Внешние ориентиры. М. brachio radialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и лок­тевой костей, гороховидная кость.

Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного от­ростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от сере­дины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными от­ростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.

N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание ме­диального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости.

Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.

Проекционная линия a. radialis идет по направлению от сере­дины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде.

A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с лини­ей, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латерально­му краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии.

 

Слои

Кожа тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо.

Подкожная жировая клетчатка

развита индивидуально. Она рых­лая, слоистая. Поверхностная фас­ция развита слабо. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции, как при скаль­пированных ранах на своде черепа.

В подкожной клетчатке у внут­реннего края т. brachioradialis рас­полагается V. cephalica в сопровож­дении ветвей п. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края об­ласти — v. basilica с ветвями п. cu­taneus antebrachii medialis.

Собственная фасция, fascia an­tebrachii, в проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всем протяжении срастается с локтевой костью. От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка про­ходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышеч­ные перегородки разделяют пред­плечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.

 

Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально — собственной фасцией, медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.

 

В латеральном ложе располагается т. brachioradialis, который на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в ниж­ней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди собственной фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепон­кой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

 

В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагают­ся в 4 слоя.

В первом слое лежат 4 мышцы: наиболее медиально — m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor car pi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres. Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая мышечная голо­вка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования. М. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в глубину к лучевой кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом при­ближается к m. brachioradialis и далее идет параллельно ему. М. pal­maris longus довольно часто отсутствует.

Во втором слое лежит m. flexor digitorum superflcialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мыш­ца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает вид­на в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего.

В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а ме­диально — m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.

В четвертом слое в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus.

Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глу­бокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны — Пирогова. Его стенками являются:

• спереди задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;

• сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;

• латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, от­деляющая пространство от m. brachioradialis;

• медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с лок­тевой костью;

• вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor poUicis longus и m. flexor digitorum profundus.

Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длин­ного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство при­дает пространству большое практическое значение, так как имен­но сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).

Топография сосудисто-нервных образований

Под собственной фасцией переднего ложа предплечья распола­гаются 4 сосудисто-нервных пучка.

Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superflcialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachiora­dialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и ниж­ней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ra­mus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую табакерку в области запястья.

R. superflcialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопро­вождает ее до границы между средней и нижней третью предпле­чья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.

Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе вер­хней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A, ulnaris переходит из сере­дины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней повер­хности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexordigitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus.

 

У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делит­ся на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.

На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одно­именной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale.

N. ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью объединя­ется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находит­ся медиально от нее.

N. medianus в сопровождении небольшой одноименной ар­терии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в вер­хней трети предплечья между головками m. pronator teres, а по выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой ар­терии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями паль­цев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superflcialis. Часто его бывает трудно найти, так как нерв смешается вместе с оттягиваемым поверхностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собствен­ной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгиба­телей в canalis carpi.

Четвертый пучок — самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноимен­ным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в обра­зовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.