Брюшная часть пищевода, pars abdominalis oesophagei

Брюшная часть пищевода от пищеводного отверстия диафраг­мы (уровень X грудного позвонка) до перехода в желудок име­

ет длину 1—3 см. Адвентиция пищевода связана с медиальными но жк ами м ыш ечного слоя диафрагмы. В результате сокращения ножек диафрагмы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел пищевода закрывается, что препятствует регургитации (обратному забрасыванию) желудочного содержимого в пищевод. Ниже диа­фрагмы пищевод находится позади левой доли печени и тесно с ней соприкасается. На печени в этом месте имеется impressio ое- sophageale.

Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через стенку пищевода в печень. Вместе с тем опухоль, развивающаяся в левой доле печени, может сдавливать пищевод.

Правый край пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, карди­альную вырезку, incisure cardialis, или угол Гиса.

Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Под лист­ком брюшины на передней поверхности брюшной части пищевода располагается передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, образованный n. vagus sinister или его ветвями, а на задней — за­дний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет n. vagus dexter). Задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, час­то лишена брюшинного покрова.

 

К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода, полную непро­ходимость участка пищевода, стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода и т.д.

Атрезия пищевода — тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо.

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза. Известно, что трахея и пищевод возникают из одного зачатка — головного конца передней кишки.

На самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Их разделение происходит на 4-5 неделе эмбриогенеза. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода возможно развитие атрезии пищевода.

Этот порок относится к наиболее тяжелым, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Как и большинство врожденных пороков развития внутренних органов, атрезия довольно часто сочетается с врожденными пороками развития других органов и систем.

Пищеводный свищ представляет собой патологическое соустье между пищеводом и каким-либо органом или полостью.

Пищеводные свищи могут быть врож­денными и приобретенными.

Врожденные возникают вследствие нарушения процесса развития и сохранения сообщения между передней кишкой и дыхательной трубкой.

Наиболее частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалитель­ные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении (до 30%). Другими причинами могут служить прорастание злока­чественной опухоли, перфорация дивертикулы пищевода и пептической язвы пищевода, туберкулез, абсцесс легкого, актиномикоз, открытые и закрытые повреждения шеи, груди и живота и т.д.

Единственным радикальным методом лечения пищеводного свища является хирургический. В зависимости от локализации свища выбирают хирургический доступ – со стороны шеи, чрез грудную клетку или из живота. Свищевой ход выделяют и иссекают. Дефекты стенки пищевода и другого органа поочередно ушивают. Линию швов дополнительно укрепляют местными тканями (плеврой, перикардом, мышцей, диафрагмой, сальником и т.п.).

 

Топография перикарда.

 

Перикард, pericardium

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и ле­гочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серо­зный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых вла­галищ.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда де­лится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстила­ющую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка, la min a visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежа­щие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увели­чивается.

Между висцеральной и париетальной пластинками находит­ся щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и парие­тальная пластинки переходят одна в другую.

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластин­кой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность ле­вого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы меж­ду уртьями полых вен перикардом не покрыты.

Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком толь­ко частично.

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний — грудино-реберный — отдел прилежит к передне­му средостению и грудной стенке;

2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит н ижн яя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

3) левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы пери­карда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагитталь­ными отрогами внутригрудной фасции и незначительным коли­чеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;

5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представля­ет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери­кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

 

Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует ушу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две посто­янные изолированные друг от друга пазухи.

Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii. Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти паль­цем. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней по­верхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — вер­хней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю по­лую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью ле­вого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Попереч­ный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.