Топография воротной вены. Порто-кавальные анастомозы.

 

Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полос­ти. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, V. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae, нахо­дится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Н ижн яя брыжеечная вена, V. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она распо­лагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на пра­вую и левую ветви, г. dexter et г. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение веноз­ного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени.

 

Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Такими анастомозами являются:

• анастомозы между венами желудка (система v. portae) и вена­ми пищевода (система v. cava superior);

• анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava infe­rior) венами прямой кишки;

• между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);

• анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

 

33. Топография мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

 

У Мужчин:

Мочевой пузырь, vesica urinaria

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мо­чевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал).

Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой от­сутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льетб. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяю­щая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внут­ренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.

Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень неболь­шую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-пря- мокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат.

На передней поверхности пузыря при его наполнении попереч­ная склацка брюшины отходит кверху.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фас­цией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, тт. (ligg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale.

Синтопия. Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых кос­тей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соеди­нительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносягцих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale), за которой лежит ампула прямой кишки.

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором про­тяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком.

Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — не­посредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запира­тельной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позади- лобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Оггок лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

 

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно полови­ну его длины, начинается от пограничной линии таза. Здесь мо­четочник лежит под брюшиной в виде плоского широкого тяжа (0,5 см) кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Слева он проходит кпереди от a. iliaca communis, справа — кпереди от a. iliaca externa. Далее он располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направля­ется медиально к дну мочевого пузыря. Здесь он проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампу­лы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез. При впадении в заднебоковую стенку мочевого пузыря мочеточник косо пронизывает ее стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внут­ристеночная часть мочеточника, pars intramuralis).

Часть мочеточника непосредственно над местом прободения стенки мочевого пузыря самая узкая, здесь часто задерживаются камни, проходящие из лоханок по мочеточнику.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь отте­кает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают пара­симпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Оггок лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы.

 

У Женщин:

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин.

В брюшинном этаже сзади к нему прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine.

В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхнос­тью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб­ково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагали­ща. С влагалищем пузырь связан прочно, отде­ляясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani. У дна пузыря спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широ­кой связки матки.

 

Мочеточники

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются в подбрюшинном этаже, в боковых клетчаточных пространствах. У заднебоковой стенки, где они спускаются в малый таз, они про­ецируются в яичниковой ямке, fossa ovarica, у ее задней границы. Более кпереди и латерально располагаются яичниковые артерии перед входом в подвешивающую связку яичника. Несколько ниже мочеточники располагаются кпереди от аа. uterinae, затем в осно­вании широких связок матки на расстоянии 1,5—2,0 см от шейки матки мочеточник пересекает a. uterina еще раз, располагаясь сза­ди нее и под ней. Конечные отделы мочеточников на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

Таким образом, мочеточник дважды пересекает маточную арте­рию: вблизи боковой стенки таза он проходит поверхностнее арте­рии, вблизи боковой стенки матки — глубже.

 

Топография прямой кишки.

У Мужчин:

Прямая кишка, rectum

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конеч­ным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, вы­деляемый современной анатомической номенклатурой как само­стоятельный отдел толстой кишки. Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому поз­вонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распре­деляются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне диафраг­мы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина пря­мой кишки — 10—12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (ши­рокую часть прямой кишки). Нацампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг- мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях нацампуляр­ная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с нацампулярной части и верхней половины ампулы переходит сзади на зацнебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямо- кишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает пря­мую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенка­ми таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных про­странств.

Нижняя половина ампулы располагается в подбрютттинном эта­же таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.

Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и коп­чика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой киш­ки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-прямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскос­ти. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольце­видные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный) сфинктер.

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинкте­ра, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

М. puborectalis — одна из важнейших мышц, осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки по­перечные складки, plicae transversae recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой.

Слизистая оболочка обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Синшпия. В брютттинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря.

В попбрютттинном этаже кпереди от прямой кишки распола­гаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка от­делена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Через переднюю стенку прямой кишки (peranum) пальпируют простату и семенные железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего от­дела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных арте­рий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подхо­дят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Венозный отток. Вены образуют в стенке прямой кишки веноз­ное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подсли- зистую и подфасциальную части.

Подслизистое сплетение наиболее выражено на границе пря­мой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения, располагающегося вок­руг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободаюшим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, явля­ющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

 

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыже­ечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внут­ренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

 

У Женщин: Прямая кишка

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Так же, как у мужчин, с боков от прямой кишки брюшина обра­зует складки, но называются они здесь plicae rectouterinae. Между ними и боковыми стенками таза расположены углубления, fossae pararectales.

Различаются только синтопия и лимфоотток.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин рас­полагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спус­кающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой киш­ки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, или заднее пространство Дугласа.

В погтбрютттинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу.

Однако их разделяет fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale). Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных сви­щей. Последние могут образовываться при сочетанных травмах или при разрывах промежности III степени во время родов.