Клиническая характеристика тяжёлых отравлений ЯТЖ

 

Клинические признаки	Технические жидкости
Метанол	Этиленгликоль	Дихлорэтан
Скрытый период	До суток и более	Как правило есть (4-18 часов)	Нет
Запах яда	2+	-	4+
Расстройства сознания	Кома	Сопор, кома	Кома
Состояние зрачков	Мидриаз, снижение фотореакции	Чаще умеренный мидриаз	Умеренный мидриаз
Раздражение оболочек мозга	3+	3+	+
Экзотоксический шок	2+	2+	4+
Изменения дыхания	Тахипноэ	Тахипноэ	Не закономерны
Гастроинтестиальные расстройства	Гастрит, выраженные боли	Гастрит	Гастроэнтерит геморрагический
Поражения печени	Гепатопатия I, реже II степени	Гепатопатия I-II, реже III степени	Гепетопатия II – III степени
Поражения почек	Нет или нефропатия 1ст.	Нефропатия II-III степени	Нефропатия I-II степени
Ацидоз: Метаболический смешанный	4+ +	4+ +	+ 3+
Коагулопатия потребления	+-	+-	3+
Обнаружение яда в биосредах (сроки)	3-5 суток	1-2 сутки	12-18 часов

ТОКСИЧЕСКАЯ ГЕПАТОПАТИЯ

• Лёгкая гепатопатия (токсическая гепатопатия 1 степени): нет клинических признаков поражения печени, нарушения функции печени выявляются при лабораторном и инструментальных исследованиях; концентрация холестерина и протромбина находится на нижней границе нормы;

• Среднетяжёлая (II степени): есть клинические признаки поражения печени (увеличение и болезненность при пальпации, печёночная колика, желтуха, геморрагический диатез) в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных и инструментальных данных; уровень холестерина ниже 100 мг %, уровень протромбина ниже 60 %;

• Тяжёлая гепатопатия (III степени): признаки острой печёночной недостаточности: холестерин ниже 70 мг %, протромбин ниже 40 %, снижение содержания альбуминов плазмы.

 

ТОКСИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

• Токсическая нефропатия лёгкой степени проявляется умеренными и быстро проходящими (1-2 нед.) изменениями в составе мочи, незначительным снижением клубочковой фильтрации и почечного плазмотока при сохранённой концентрационной и азотовыделительной функции почек.

• Токсическая нефропатия средней степени проявляется более выраженными и стойкими изменениями качественного и морфологического состава мочи (до 2-3 нед) и сопровождается заметным снижением клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и почечного плазмотока.

• Токсическая нефропатия тяжёлой степени характеризуется синдромом острой почечной недостаточности, сопровождается выраженными явлениями олигурии, азотемии, креатининемии, резким снижением клубочковой фильтрации, угнетением канальцевой реабсорбции, значительным снижением почечного плазмотока.

В клиническом течении ОПН принято выделять периоды начального действия основного причинного фактора, олигоанурии, восстановления диуреза и выздоровления.

VIII. Приложения:

Приложение № 1

Контрольные вопросы к занятию

1. Какие основные клинические стадии (фазы) выделяют в течение острых отравлений.

1-я_______________________ 2-я_______________________

2. Перечислите виды гипоксий, возникающих при острых отравлениях:

А.________________________ Б.________________________

В.________________________ Г.________________________

3. Какой степени тяжести токсической гепатопатии соответствуют перечисленные клинико-лабораторные показатели: увеличение печени, печеночная колика, желтуха, гиперферментемия (уровень Ас АТ, Ал АТ, ЛДГ4-5 превышает норму в 5-10 раз), гипербилирубинемия (общий билирубин 28 мк моль/л), протромбиновый индекс менее 60%.

1-я степень; 2-я степень; 3-я степень (нужное подчеркнуть)

4. Перечислите основные методы (принципы) лечения острых отравлений 1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5. Перечислите основные лечебные мероприятия, направленные на прекращение дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда при пероральных отравлениях:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

6. Перечислите основные методы искусственной детоксикации.

1._________________________________ 2._____________________________

3._________________________________ 4._____________________________

5._________________________________ 6._____________________________

Приложение № 2

Ситуационные задачи.

Истории болезни № 1, 2, 3 из методической разработки "Решение типовых задач по программированным историям болезни острых отравлений" (Горький, 1988).

 

Приложение № 3

Учебные истории болезни

Острые отравления четыреххлористым углеродом.

(по Е. А. Мошкину и соавт., 1980)

 

Больной Ж., 43 лет, в течение часа работал без средств защиты с ССL4. Во время работы ощущал сладковатый запах, головокружение, тошноту, после прекращения контакта с ядом чувствовал себя удовлетворительно, но ночью была рвота, незначительные боли в животе, однократный жидкий стул. Через сутки после отравления эти проявления усилились, а на вторые - появились боли в правом подреберье, анорексия, потемнела моча.

За медицинской помощью обратился на 3-и сутки. При поступлении отмечены вялость, гиперемия лица, груди, легкая иктеричность склер, увеличение (на 3 см) и болезненность печени. Мочеотделение не нарушено. Анализ крови (3-и сутки): НВ - 144 г/л., Л - 9,8 × 10⁹ /л; ПЯ - 8%; СЯ -76%; Лимф - 12; Мон - 4%; СОЭ - 7мм/час. Ан. мочи: (3-и сутки): уд. вес - 1012, белок - 0,033 %, сахар (-), Л - 3-5-7 в п/з, цилиндры гиал.- 0-1 в п/з. Ан. мочи (7-е сутки): уд. вес - 1014, белок - незначительные следы, Л - 4-6 в п/з, в дальнейшем анализ мочи без изменений. Диурез 1300-1500 мл в сутки весь период лечения.

Результаты биохимического исследования крови представлены в таблице.

Биохимические исследования больного Ж.

Биохимические показатели	Сутки отравления
3-и	4-е	7-е	11-е	18-е
АлАТ (мкмоль/мл´ч)	97,6	51,9	12,2	7,5	3,4
АсАТ (мкмоль/мл´ч)	7,7	6,7	1,9	1,8	1,4
Билирубин общий (мкмоль/л)	42,8	-	44,5	14,6	10,3
Билирубин связанный (мкмоль/л)	20,5	-	24,0	4,3	-
Остаточный азот (г/л)	0,34	-	0,34	0,31	-

 

На фоне лечения состояние постепенно улучшалось и больной выписан на 20-е сутки с диагнозом острого ингаляционного отравления ССL4 средней тяжести. Токсическая гепатопатия II степени. В данном случае примечательно развитие после ингаляции ССL4 токсической гепатопатии II степени при практически интактных почках.

Обращает внимание также сочетание выраженной гиперферментемии с незначительными изменениями показателей пигментного обмена.

Острое отравление тетраэтилсвинцом.

(по А.А.Портнову).

 

Больной Ч., 45 лет. Поступил 18 марта в состоянии беспокойства, кричал, делал угрожающие знаки руками, звал к себе какого-то начальника. После приема 0,2 люминала успокоился, неподвижно лежал на койке, устремив взгляд в одну точку. На вопросы отвечал лаконично. Жаловался на головную боль и ощущение волоса во рту. Собрать анамнестических сведений не представлялось возможным.

Объективно: Пульс 60 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Сердце - границы не расширены, тоны чистые. Легкие - перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей. Нервная система: отмечается тремор при пальце-носовой пробе.

Анамнез (со слов жены): В семье душевнобольных не было. В течение жизни ничем не болел. Алкоголь не употреблял. Имеет мягкий, покладистый характер. Заболевание началось через 6-7 дней после того, как отремонтировал бочку в которой ранее содержалась "этиловая" жидкость. Стал плохо спать, перед засыпанием видел множество зверей, испытывал кошмарные сновидения, отчего в страхе просыпался и взывал о помощи; появилась общая слабость. 19-21 марта: находился в состоянии резкого возбуждения, громко и бессвязно кричал, порой рифмуя и скандируя слова. Из отрывков речи вырисовывается бред преследования - полагает, что его принимают за преступника и готовят к наказанию; много говорит о смерти. Иногда ухватывается за какое-нибудь слово и "нанизывает" на него свои слова.

Агрессивен, когда пытаются прикоснуться к нему. Все мышцы скелета напряжены. Беспрерывно размахивает руками. Время от времени сидит на койке. Пульс - 90 в минуту. АД - 120/85 мм рт. ст. Ест с принуждением. Мочится и испражняется под себя. Температура тела 36⁰С.

22-25 марта: возбуждение не прекращается. Оглушен. Без какой-либо связи выкрикивает слова. Глаза зажмурены. Порой вздрагивает. Подскакивает на койке. Эпизодически появляются клонические судороги мелких мышц. Мускульный тонус повышен. Похудел. На ягодицах начинаются пролежни. Ест с принуждением. Пульс 60-90 в минуту. Температура тела 35,9-37 ⁰С.

26 марта: спал тревожно и мало. Резкое возбуждение - беспрерывно размахивает руками (по типу "мельницы"), стучит в грудь. Речь бессвязная. Белья на себе не держит. Не ест. При искусственном кормлении оказывает жесткое сопротивление. Сделана питательная клизма. Температура тела 37,4 ⁰С.

27 марта: всю ночь продолжалось беспрерывно двигательное возбуждение. Гексенал подействовал на короткое время (спал 2-3 часа). За ночь 4 раза мочился. При искусственном кормлении сильно сопротивлялся. Температура тела 37,3-38,5 ⁰С. Пульс 120 в минуту слабого наполнения. АД 115/85 мм рт. ст.

28 марта: умер при явлениях падения сердечной деятельности.

Практические навыки, отрабатываемые слушателями по ТЕМЕ № 16.

1. Постановка качественной реакции на наличие метанола.

2. Методика промывания желудка (введение желудочного зонда).

3. Военно-врачебная экспертиза лиц, перенесших отравления техническими жидкостями.