Преподаватель кафедры военно-полевой терапии

подполковник медицинской службы

А. Устинович

 

 

"____" ______________ 200__ г.

Самарский военно-медицинский институт

--------------------------------------------------------------------------------

Кафедра военно-полевой терапии

 

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры - начальник клиники военно-полевой терапии

профессор полковник медицинской службы

А. Кулиджанов

 

«____» _____________ 20__ г.

 

ЗАДАНИЕ НА ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

ПО УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЕ

военно-полевая терапия

 

по специальности: «Лечебное дело в наземных войсках»

 

 

Тема: «Отравления техническими жидкостями (этиленгликоль, дихлорэтан, тетраэтилсвинец, метанол)»

 

 

Обсуждено на заседании кафедры

«____» _______________ 200__ г.

 

Протокол №_______

 

I. Перечень отрабатываемых учебных вопросов (действий):

1. Общие принципы диагностики и профилактики острых отравлений.

2. Общие мероприятия и организация неотложной помощи при острых отравлениях техническими жидкостями в медицинском пункте части и в лечебных учреждениях.

3. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений метанолом.

4. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений этиленгликолем.

5. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений дихлорэтаном.

6. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений тетраэтилсвинцом.

 

II. Методические рекомендации обучаемым по подготовке к практическому занятию:

1. Изучить общие принципы диагностики и терапии острых отравлений техническими жидкостями, заостряя внимание на том, что диагностика острых отравлений ТЖ направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате воздействия токсических веществ. Она складывается из трех основных видов диагностических мероприятий: 1) клинической диагностики, 2) лабораторной токсикологической диагностики, 3) патоморфологической диагностики.

2. При изучении общих мероприятий неотложной помощи при острых отравлениях ТЖ, особое внимание, несмотря на большое количество ядовитых веществ и разнообразную клиническую картину отравлений, необходимо уделить общим принципам неотложной терапии при острых отравлениях.

3. Интоксикация метанолом (древесным спиртом)

При изучении данного вопроса особое внимание надо уделить токсикокинетике, биотрансформации яда в организме, патогенез и клиническую картину отравления, подчеркивая нейротропность яда. Более подробно необходимо уделить методам антидотной терапии (этиловый спирт, фолиевая кислота).

4. Интоксикация этиленгликолем (ЭГ ) - компонентом антифризов, широко применяемых в армии и флоте.

Изучаются физико-химические свойства ЭГ, его биотрансформацию, значение его метаболитов в механизме токсического действия. В лабораторной диагностике уясняется роль обнаружения оксалатов в моче. Изучая принципы лечения, необходимо заострить внимание на методике антидотной этаноловой терапии.

5. Интоксикация дихлорэтаном (ДХЭ)

Изучаются физико-химические свойства ДХЭ, его применение в быту, промышленности, армии и флоте, биотрансформация ДХЭ в организме и механизм токсического действия хлорированных углеводородов, уясняется понятие "летального синтеза". Изучается клиническая картина и лечение отравления ДХЭ, уясняются особенности ингаляционных и перкутанных отравлений. При изучении лечения отравлений ДХЭ, основное внимание уделять антидотной терапии (ацетилцистеин, левомицетина сукцинат, этанол).

6. Отравления тетраэтилсвинцом (ТЭС).

Знать, где используется ТЭС в ВС, его пути поступления в организм, механизм токсического действия и клинические проявления отравления.

 

III. Перечень руководств и пособий, подлежащих изучению перед занятием:

1. Внутренние болезни / Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова и А.Е. Сосюкина.-СПб., 2003.- 383 с.

2. Военно-полевая терапия / Под ред. Е. В. Гембицкого и Г. И. Алексеева. - Л., 1987. - С.232-275.

3. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Ч. II.- М.: ГВМУ, 1993.

4. Лужников Е. А., Костомаров Л. Г. Острые отравления: Руководство для врачей.- М., 1989

5. Постановление Правительства РФ №123 от 25февраля 2003 года “Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе”.

6. Приказ МО РФ № 200 от 20 августа 2003 года “О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ”.

7. Профилактика, диагностика и лечение острых отравлений в войсках: Методические указания. - М.: ГВМУ, 1983.

8. Указания по военно-полевой терапии. - М.: Военное издательство, 2003–270 с.

9. Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения / Под ред. И. С. Бадюгина. - М.: Воениздат., 1992.

10. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений этиленгликолем: Методические указания. – М.: ГВМУ, 1987.

11. Кожемякин Л. А., Бонитенко Ю. Ю., Иванова Л. И. Этиопатогенез отравлений компонентами технических жидкостей // Военно-мед. журнал.- 1991.- № 9.-С.36-39.

12. Мошкин Е. А., Бонитенко Ю. Ю., Копосов Е. С. Острые отравления техническими жидкостями: Учебное пособие. - Л., 1980.

IV. Приложения:

Острые отравления метиловым спиртом (МС).

МС (метанол, древесный спирт) - бесцветная жидкость, с запахом, напоминающим запах этанола, хорошо смешивается с водой. В среднем смертельной дозой МС считается 100 мл. Метанол быстро всасывается и уже через 1-1,5 ч. Концентрация его в крови достигает максимума, в последующем он вновь выделяется в ЖКТ с повторным всасыванием; яд выделяется из организма и метаболизируется медленно, обнаруживаясь в биосредах до 3-7 суток. МС выделяется в основном с выдыхаемым воздухом, а его метаболиты - преимущественно с мочой.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

Метанол

Формальдегид

Формиаты

Н2О+СО и формил-SKоА

 

алкогольдегидрогеназа

альдегиддегидрогеназа

Фолиевая кислота и каталаза

Патогенез: Фактором, вызывающим поражение нервной ткани, считается формальдегид, который способен подавлять метаболизм в нейронах, активно вмешиваться в метаболизм нейромедиаторов. Также концентрация формиата обусловливает выраженность метаболического ацидоза, являющегося одной из основных причин поражения ЦНС и смертельных исходов при отравлениях. Очевидно, именно формиат играет ведущую роль в патогенезе отравлений МС.

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

q Начальный или опьянения

q Латентный (12-18 часов иногда до 2-3 суток)

q Выраженных проявлений

q Восстановлений и последствий

По степени тяжести

q Лёгкая (характерно нерезко выраженные явления энцефалопатии боли в животе, тошнота, рвота, острота зрения не падает, отмечается туман перед глазами, умеренный мидриаз со снижением реакции на свет). Продолжительность не превышает 3-4 суток, зрение восстанавливается полностью, осложнений нет.

q Средней тяжести или офтальмические формы (симптоматика выражена в большей степени, характерно раннее подавление брюшных рефлексов, падение остроты зрения вплоть до слепоты, стойкий мидриаз, изменения глазного дна (отёк сетчатки, сосков зрительных нервов, геморрагии). Осложнения - дистрофия миокарда, пневмония, периферические невриты, слепота или снижение остроты зрения, не корригирующаяся оптикой.

q Тяжёлая или генерализованная формы (бурное развитие, многократная рвота, нарушения зрения, психомоторной возбуждение, бред, сопор и кома, ацидотическое дыхание, менингиальные симптомы). Осложнения - дистрофия миокарда с нарушением сердечного ритма, пневмония и отёк лёгких, панкреатит, гепато- и нефропатия, стойкие нарушения зрения.

Лечение: 1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток; фолиевая кислота по 50 мг через 4 часа внутривенно (1-2 мг/кг) - ускорение окисления формиата.

Острые отравления этиленгликолем (ЭГ)

ЭГ является составным компонентом тормозной жидкости ГТЖ-22, антифризов 40, 40М, В-2, антиобледенителя "Арктика". Смертельная доза при приёме внутрь около 100 мл, ингаляционных отравлений не бывает (низкая летучесть яда). ЭГ быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 2-5 часов. В биосредах он обнаруживается в течение 24-36 ч., выводится из организма с мочой, до 70 % введённого яда удаляетя в течение 1-2-х суток.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

этиленгликоль

гликолевый альдегид

Гликолевая кислота

Глиоксиловая кислота

оксалат, формиат, оксалмалат

 

алкогольдегидрогеназа

Альдегидоксидаза

Лактатдегидрогеназа

Патогенез: Первоначально проявляется наркотический эффект, что связано с действием на ЦНС всей молекулы спирта. Токсичность на организм обусловлена в первую очередь продуктами его биотрансформации, которые по степени токсичности можно расположить в следующем порядке: глиоксилат, гликолевый альдегид, гликолат, ЭГ. Указанные метаболиты ЭГ благодаря наличию активных групп являются потенциальными ингибиторами дыхания, окислительного фосфорилирования, синтеза белка, способны реагировать с SН-группами ферментов, коллагеном, аминогруппами белков, а также, являясь высоко гидрофильными веществами, вызывают гидропическую дегенерацию клеток главным образом почечных канальцев и гепатоцитов. В развитии ОПН имеет также значение оксалат, способный связывать кальций и выпадать в виде кристаллов в канальцах почек (образуется около 3% от введённого в организм ЭГ).

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

q Начальный или опьянения

q Латентный (4-6 ч.)

q Выраженных проявлений:

§ преимущественно мозговых нарушений

§ поражения почек и печени

q Восстановления и последствий

По степени тяжести:

q Лёгкая (характерно неглубокое и непродолжительное опьянение, длительный (12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные явления энцефалопатии, нефропатия 1 степени).

q Средней тяжести (опьянение более выражено, скрытый период до 6-8 ч, возможно кратковременное сопорозное состояние, гастро-интестиальный синдром выражен отчётливо, развивается гепато-нефропатия 1-2 степени).

q Тяжёлая (опьянение отчётливо, скрытый период укорочен до 1-4 ч, может вообще отсутствовать, выражены все синдромы интоксикации, развивается нефропатия 3 степени).

Лечение:1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток.