Кафедра военно-полевой терапии

Кафедра военно-полевой терапии

 

Экз. № _____

 

"УТВЕРЖДАЮ "

Начальник кафедры – клиники военно-полевой терапии

профессор полковник медицинской службы

А. КУЛИДЖАНОВ

 

"___" ______________ 200__ г.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

по учебной дисциплине: военно-полевая терапия

 

по специальности: «Лечебное дело в наземных войсках»

 

Тема: «Отравления техническими жидкостями (этиленгликоль, дихлорэтан, тетраэтилсвинец, метанол)»

 

Обсуждено на заседании кафедры

"___" ______________ 200__ г.

 

Протокол № _____

 

 

СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

 

I. Учебные, воспитательные цели:

• Изучить физико-химические свойства технических жидкостей, механизм токсического действия, современные взгляды на патогенез поражений, клинику, антидотную терапию и лечение.

• Разобрать принципы организации и объем терапевтической помощи при острых отравлениях техническими жидкостями на этапах медицинской эвакуации.

• Ознакомить слушателей с особенностями проведения военно-врачебной экспертизы при отравлениях техническими жидкостями.

• Обосновать основные направления профилактики отравлений техническими жидкостями в войсках и роль войскового врача в санитарно-просветительной работе по предупреждению отравлений, особенно бытового характера.

 

II. Расчет учебного времени.

 

Содержание занятия

Время (мин.)

Общий бюджет времени Вступительная часть. Проверка подготовленности слушателей к занятию. Целевая установка по курации больных. Самостоятельная работа слушателей с больными. Учебные вопросы (основная часть): 1. Общие принципы диагностики и профилактики острых отравлений. 2. Общие мероприятия и организация неотложной помощи при острых отравлениях техническими жидкостями в медицинском пункте части и в лечебных учреждениях. 3. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений метанолом. 4. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений этиленгликолем. 5. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений дихлорэтаном. 6. Механизм действия, патогенез, клиника и лечение отравлений тетраэтилсвинцом. Тематический обход, клинический разбор, решение ситуационных задач и текущий контроль знаний слушателей по частным вопросам клиники, дифференциальной диагностики, лечения и военно-врачебной экспертизы при отравлениях техническими жидкостями. Заключительная часть

 

III. Место проведения занятия: тематический класс, лечебные отделения клиник СамВМИ

YII. Учебные материалы.

Острые отравления метиловым спиртом (МС).

МС (метанол, древесный спирт) - бесцветная жидкость, с запахом, напоминающим запах этанола, хорошо смешивается с водой. В среднем смертельной дозой МС считается 100 мл. Метанол быстро всасывается и уже через 1-1,5 ч. Концентрация его в крови достигает максимума, в последующем он вновь выделяется в ЖКТ с повторным всасыванием; яд выделяется из организма и метаболизируется медленно, обнаруживаясь в биосредах до 3-7 суток. МС выделяется в основном с выдыхаемым воздухом, а его метаболиты - преимущественно с мочой.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

Метанол

Формальдегид

Формиаты

Н2О+СО и формил-SKоА

 

алкогольдегидрогеназа

альдегиддегидрогеназа

Фолиевая кислота и каталаза

Патогенез: Фактором, вызывающим поражение нервной ткани, считается формальдегид, который способен подавлять метаболизм в нейронах, активно вмешиваться в метаболизм нейромедиаторов. Также концентрация формиата обусловливает выраженность метаболического ацидоза, являющегося одной из основных причин поражения ЦНС и смертельных исходов при отравлениях. Очевидно, именно формиат играет ведущую роль в патогенезе отравлений МС.

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

• Начальный или опьянения

• Латентный (12-18 часов иногда до 2-3 суток)

• Выраженных проявлений

• Восстановлений и последствий

По степени тяжести

• Лёгкая (характерно нерезко выраженные явления энцефалопатии боли в животе, тошнота, рвота, острота зрения не падает, отмечается туман перед глазами, умеренный мидриаз со снижением реакции на свет). Продолжительность не превышает 3-4 суток, зрение восстанавливается полностью, осложнений нет.

• Средней тяжести или офтальмические формы (симптоматика выражена в большей степени, характерно раннее подавление брюшных рефлексов, падение остроты зрения вплоть до слепоты, стойкий мидриаз, изменения глазного дна (отёк сетчатки, сосков зрительных нервов, геморрагии). Осложнения - дистрофия миокарда, пневмония, периферические невриты, слепота или снижение остроты зрения, не корригирующаяся оптикой.

• Тяжёлая или генерализованная формы (бурное развитие, многократная рвота, нарушения зрения, психомоторной возбуждение, бред, сопор и кома, ацидотическое дыхание, менингиальные симптомы). Осложнения - дистрофия миокарда с нарушением сердечного ритма, пневмония и отёк лёгких, панкреатит, гепато- и нефропатия, стойкие нарушения зрения.

Лечение: 1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток; фолиевая кислота по 50 мг через 4 часа внутривенно (1-2 мг/кг) - ускорение окисления формиата.

Острые отравления этиленгликолем (ЭГ)

ЭГ является составным компонентом тормозной жидкости ГТЖ-22, антифризов 40, 40М, В-2, антиобледенителя "Арктика". Смертельная доза при приёме внутрь около 100 мл, ингаляционных отравлений не бывает (низкая летучесть яда). ЭГ быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 2-5 часов. В биосредах он обнаруживается в течение 24-36 ч., выводится из организма с мочой, до 70 % введённого яда удаляется в течение 1-2-х суток.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

этиленгликоль

гликолевый альдегид

Гликолевая кислота

Глиоксиловая кислота

оксалат, формиат, оксалмалат

 

алкогольдегидрогеназа

Альдегидоксидаза

Лактатдегидрогеназа

Патогенез: Первоначально проявляется наркотический эффект, что связано с действием на ЦНС всей молекулы спирта. Токсичность на организм обусловлена в первую очередь продуктами его биотрансформации, которые по степени токсичности можно расположить в следующем порядке: глиоксилат, гликолевый альдегид, гликолат, ЭГ. Указанные метаболиты ЭГ благодаря наличию активных групп являются потенциальными ингибиторами дыхания, окислительного фосфорилирования, синтеза белка, способны реагировать с SН-группами ферментов, коллагеном, аминогруппами белков, а также, являясь высоко гидрофильными веществами, вызывают гидропическую дегенерацию клеток главным образом почечных канальцев и гепатоцитов. В развитии ОПН имеет также значение оксалат, способный связывать кальций и выпадать в виде кристаллов в канальцах почек (образуется около 3% от введённого в организм ЭГ).

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

• Начальный или опьянения

• Латентный (4-6 ч.)

• Выраженных проявлений:

1. преимущественно мозговых нарушений

2. поражения почек и печени

• Восстановления и последствий

По степени тяжести:

• Лёгкая (характерно неглубокое и непродолжительное опьянение, длительный (12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные явления энцефалопатии, нефропатия 1 степени).

• Средней тяжести (опьянение более выражено, скрытый период до 6-8 ч, возможно кратковременное сопорозное состояние, гастро-интестинальный синдром выражен отчётливо, развивается гепато-нефропатия 1-2 степени).

• Тяжёлая (опьянение отчётливо, скрытый период укорочен до 1-4 ч, может вообще отсутствовать, выражены все синдромы интоксикации, развивается нефропатия 3 степени).

Лечение:1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток.

Приложение № 1

Контрольные вопросы к занятию

1. Какие основные клинические стадии (фазы) выделяют в течение острых отравлений.

1-я_______________________ 2-я_______________________

2. Перечислите виды гипоксий, возникающих при острых отравлениях:

А.________________________ Б.________________________

В.________________________ Г.________________________

3. Какой степени тяжести токсической гепатопатии соответствуют перечисленные клинико-лабораторные показатели: увеличение печени, печеночная колика, желтуха, гиперферментемия (уровень Ас АТ, Ал АТ, ЛДГ4-5 превышает норму в 5-10 раз), гипербилирубинемия (общий билирубин 28 мк моль/л), протромбиновый индекс менее 60%.

1-я степень; 2-я степень; 3-я степень (нужное подчеркнуть)

4. Перечислите основные методы (принципы) лечения острых отравлений 1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5. Перечислите основные лечебные мероприятия, направленные на прекращение дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда при пероральных отравлениях:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

6. Перечислите основные методы искусственной детоксикации.

1._________________________________ 2._____________________________

3._________________________________ 4._____________________________

5._________________________________ 6._____________________________

Приложение № 2

Ситуационные задачи.

Истории болезни № 1, 2, 3 из методической разработки "Решение типовых задач по программированным историям болезни острых отравлений" (Горький, 1988).

 

Приложение № 3

Учебные истории болезни

Острые отравления четыреххлористым углеродом.

(по Е. А. Мошкину и соавт., 1980)

 

Больной Ж., 43 лет, в течение часа работал без средств защиты с ССL4. Во время работы ощущал сладковатый запах, головокружение, тошноту, после прекращения контакта с ядом чувствовал себя удовлетворительно, но ночью была рвота, незначительные боли в животе, однократный жидкий стул. Через сутки после отравления эти проявления усилились, а на вторые - появились боли в правом подреберье, анорексия, потемнела моча.

За медицинской помощью обратился на 3-и сутки. При поступлении отмечены вялость, гиперемия лица, груди, легкая иктеричность склер, увеличение (на 3 см) и болезненность печени. Мочеотделение не нарушено. Анализ крови (3-и сутки): НВ - 144 г/л., Л - 9,8 × 10⁹ /л; ПЯ - 8%; СЯ -76%; Лимф - 12; Мон - 4%; СОЭ - 7мм/час. Ан. мочи: (3-и сутки): уд. вес - 1012, белок - 0,033 %, сахар (-), Л - 3-5-7 в п/з, цилиндры гиал.- 0-1 в п/з. Ан. мочи (7-е сутки): уд. вес - 1014, белок - незначительные следы, Л - 4-6 в п/з, в дальнейшем анализ мочи без изменений. Диурез 1300-1500 мл в сутки весь период лечения.

Результаты биохимического исследования крови представлены в таблице.

Биохимические исследования больного Ж.

Биохимические показатели	Сутки отравления
3-и	4-е	7-е	11-е	18-е
АлАТ (мкмоль/мл´ч)	97,6	51,9	12,2	7,5	3,4
АсАТ (мкмоль/мл´ч)	7,7	6,7	1,9	1,8	1,4
Билирубин общий (мкмоль/л)	42,8	-	44,5	14,6	10,3
Билирубин связанный (мкмоль/л)	20,5	-	24,0	4,3	-
Остаточный азот (г/л)	0,34	-	0,34	0,31	-

 

На фоне лечения состояние постепенно улучшалось и больной выписан на 20-е сутки с диагнозом острого ингаляционного отравления ССL4 средней тяжести. Токсическая гепатопатия II степени. В данном случае примечательно развитие после ингаляции ССL4 токсической гепатопатии II степени при практически интактных почках.

Обращает внимание также сочетание выраженной гиперферментемии с незначительными изменениями показателей пигментного обмена.

Острое отравление тетраэтилсвинцом.

(по А.А.Портнову).

 

Больной Ч., 45 лет. Поступил 18 марта в состоянии беспокойства, кричал, делал угрожающие знаки руками, звал к себе какого-то начальника. После приема 0,2 люминала успокоился, неподвижно лежал на койке, устремив взгляд в одну точку. На вопросы отвечал лаконично. Жаловался на головную боль и ощущение волоса во рту. Собрать анамнестических сведений не представлялось возможным.

Объективно: Пульс 60 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Сердце - границы не расширены, тоны чистые. Легкие - перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей. Нервная система: отмечается тремор при пальце-носовой пробе.

Анамнез (со слов жены): В семье душевнобольных не было. В течение жизни ничем не болел. Алкоголь не употреблял. Имеет мягкий, покладистый характер. Заболевание началось через 6-7 дней после того, как отремонтировал бочку в которой ранее содержалась "этиловая" жидкость. Стал плохо спать, перед засыпанием видел множество зверей, испытывал кошмарные сновидения, отчего в страхе просыпался и взывал о помощи; появилась общая слабость. 19-21 марта: находился в состоянии резкого возбуждения, громко и бессвязно кричал, порой рифмуя и скандируя слова. Из отрывков речи вырисовывается бред преследования - полагает, что его принимают за преступника и готовят к наказанию; много говорит о смерти. Иногда ухватывается за какое-нибудь слово и "нанизывает" на него свои слова.

Агрессивен, когда пытаются прикоснуться к нему. Все мышцы скелета напряжены. Беспрерывно размахивает руками. Время от времени сидит на койке. Пульс - 90 в минуту. АД - 120/85 мм рт. ст. Ест с принуждением. Мочится и испражняется под себя. Температура тела 36⁰С.

22-25 марта: возбуждение не прекращается. Оглушен. Без какой-либо связи выкрикивает слова. Глаза зажмурены. Порой вздрагивает. Подскакивает на койке. Эпизодически появляются клонические судороги мелких мышц. Мускульный тонус повышен. Похудел. На ягодицах начинаются пролежни. Ест с принуждением. Пульс 60-90 в минуту. Температура тела 35,9-37 ⁰С.

26 марта: спал тревожно и мало. Резкое возбуждение - беспрерывно размахивает руками (по типу "мельницы"), стучит в грудь. Речь бессвязная. Белья на себе не держит. Не ест. При искусственном кормлении оказывает жесткое сопротивление. Сделана питательная клизма. Температура тела 37,4 ⁰С.

27 марта: всю ночь продолжалось беспрерывно двигательное возбуждение. Гексенал подействовал на короткое время (спал 2-3 часа). За ночь 4 раза мочился. При искусственном кормлении сильно сопротивлялся. Температура тела 37,3-38,5 ⁰С. Пульс 120 в минуту слабого наполнения. АД 115/85 мм рт. ст.

28 марта: умер при явлениях падения сердечной деятельности.

Практические навыки, отрабатываемые слушателями по ТЕМЕ № 16.

1. Постановка качественной реакции на наличие метанола.

2. Методика промывания желудка (введение желудочного зонда).

3. Военно-врачебная экспертиза лиц, перенесших отравления техническими жидкостями.

Острые отравления этиленгликолем (ЭГ)

ЭГ является составным компонентом тормозной жидкости ГТЖ-22, антифризов 40, 40М, В-2, антиобледенителя "Арктика". Смертельная доза при приёме внутрь около 100 мл, ингаляционных отравлений не бывает (низкая летучесть яда). ЭГ быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 2-5 часов. В биосредах он обнаруживается в течение 24-36 ч., выводится из организма с мочой, до 70 % введённого яда удаляетя в течение 1-2-х суток.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

этиленгликоль

гликолевый альдегид

Гликолевая кислота

Глиоксиловая кислота

оксалат, формиат, оксалмалат

 

алкогольдегидрогеназа

Альдегидоксидаза

Лактатдегидрогеназа

Патогенез: Первоначально проявляется наркотический эффект, что связано с действием на ЦНС всей молекулы спирта. Токсичность на организм обусловлена в первую очередь продуктами его биотрансформации, которые по степени токсичности можно расположить в следующем порядке: глиоксилат, гликолевый альдегид, гликолат, ЭГ. Указанные метаболиты ЭГ благодаря наличию активных групп являются потенциальными ингибиторами дыхания, окислительного фосфорилирования, синтеза белка, способны реагировать с SН-группами ферментов, коллагеном, аминогруппами белков, а также, являясь высоко гидрофильными веществами, вызывают гидропическую дегенерацию клеток главным образом почечных канальцев и гепатоцитов. В развитии ОПН имеет также значение оксалат, способный связывать кальций и выпадать в виде кристаллов в канальцах почек (образуется около 3% от введённого в организм ЭГ).

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

q Начальный или опьянения

q Латентный (4-6 ч.)

q Выраженных проявлений:

§ преимущественно мозговых нарушений

§ поражения почек и печени

q Восстановления и последствий

По степени тяжести:

q Лёгкая (характерно неглубокое и непродолжительное опьянение, длительный (12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные явления энцефалопатии, нефропатия 1 степени).

q Средней тяжести (опьянение более выражено, скрытый период до 6-8 ч, возможно кратковременное сопорозное состояние, гастро-интестиальный синдром выражен отчётливо, развивается гепато-нефропатия 1-2 степени).

q Тяжёлая (опьянение отчётливо, скрытый период укорочен до 1-4 ч, может вообще отсутствовать, выражены все синдромы интоксикации, развивается нефропатия 3 степени).

Лечение:1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток.

Кафедра военно-полевой терапии

 

Экз. № _____

 

"УТВЕРЖДАЮ "

Начальник кафедры – клиники военно-полевой терапии

профессор полковник медицинской службы

А. КУЛИДЖАНОВ

 

"___" ______________ 200__ г.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА