IV. Учебно-материальное обеспечение.

а) наглядные пособия (схемы, слайды): тематический набор слайдов, таблицы, стенды

б) технические средства обучения:

1. программно-контрольное устройство "Огонек"

2. проекционная аппаратура

в) другое:

1. Оснащение для отработки практических навыков:

• медная проволока, спиртовка (1шт.), пробирки (2шт.), спирт метиловый (5мл.) и этиловый (5мл.); составные части системы для промывания желудка (зонд - 2шт., воронка - 2 шт., тройник - 1шт., удлинительная трубка - 2шт.).

2. Учебные истории болезни и выписки из них, ситуационные задачи.

3. Тематические и синдромносходные больные.

 

 

V. Методические рекомендации руководителю по подготовке и проведению практического занятия.

 

Общие организационно-методические рекомендации.

Практическое занятие должно закрепить теоретические знания слушателей, полученных на лекциях и при самостоятельной подготовке по вопросам общих принципов оказания медицинской помощи при острых отравлениях, диагностики и лечения отравлений техническими жидкостями (ТЖ).

На этом занятии слушатели должны выработать навыки:

• обоснование и формулировка диагноза отравлений ТЖ на основании жалоб, анамнестических, клинических и лабораторных данных;

• оценка степени тяжести отравлений;

• обоснование плана обследования больного;

• обоснование и назначение лечения в зависимости от степени тяжести заболевания и имеющихся осложнений;

• организация и оказание неотложной помощи в войсках и лечебных учреждениях;

• разработка и проведение необходимых первичных и вторичных профилактических мероприятий.

Методы и средства достижения учебно-воспитательных целей включают в себя самостоятельную подготовку слушателей в объеме учебного задания, проверку подготовленности слушателей к занятиям, путем проведения программированного контроля и (или) устного опроса, их подготовленности к курации тематических больных, выработки практических навыков, необходимых для оказания первой врачебной помощи и умения диагностики острых отравлений техническими жидкостями.

Структурно-логическая схема занятия предусматривает выделение двух блоков. Первых из них предполагает изучение общих принципов диагностики отравлений, мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступления яда в организм, антидотной, патогенетической и симптоматической терапии. Второй - посвящен клинической токсикологии ядовитых ТЖ, используемых в процессе эксплуатации боевой и специальной техники (спирты, хлорированные углеводороды и элементорганические соединения). Занятие проводится в учебном тематическом классе, на базе лечебных отделений клиник СамВМИ с посещением отделения гемодиализа.

 

Методические рекомендации по вступительной части занятия.

Во вступительном слове преподаватель сообщает тему, учебные и воспитательные цели занятия, определяет понятие ядовитых ТЖ; доводит классификацию ТЖ по целям их применения в Вооруженных Силах, частоту отравлений в войсках и среди гражданского населения области, страны; структуру отравлений. Преподаватель обращает внимание слушателей на то, что с ростом технической оснащенности армии и флота увеличивается число лиц, контактирующих с техническими жидкостями, что способствует росту отравлений ими, а также на диагностические и лечебно-эвакуационные ошибки, допускаемые войсковыми врачами.

Подчеркивается роль военного врача в санитарно-просветительной и воспитательной работе по предупреждению отравлений, особенно бытового характера, пропаганде здорового образа жизни. Воспитательная работа должна вестись на основе общечеловеческих ценностей, лучших образцов мировой и национальной культуры, многовековых нравственных устоев.

 

Методические рекомендации по проверке готовности слушателей к занятию.

Преподаватель проверяет исходный уровень знаний слушателей методом устного опроса и (или) письменного (программированного) контроля. С этой целью слушатели отвечают на контрольные вопросы (приложение № 1) по общим принципам диагностики и неотложной терапии острых отравлений, поражению внутренних органов и систем. С помощью программно-контрольного устройства «Огонек-1» оцениваются знания слушателей по механизму токсического действия, клинике и лечению отравлений ТЖ, наиболее часто встречающимися в войсках (этиленгликоль, метанол, дихлорэтан).

По результатам контроля преподаватель выясняет вопросы, представляющие наибольшие трудности для слушателей, нуждающиеся в последующем в детальном рассмотрении.

Методические рекомендации по курации больных (целевая установка).

Преподаватель разбирает порядок действия при обследовании больного и установлении диагноза, при этом он обращает внимание на важность изучения жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, значение тщательного объективного обследования; подчеркивает необходимость сбора материалов, вызвавших интоксикацию с последующими лабораторными исследованиями. Затем преподаватель проводит контроль усвоения слушателями основы действий и убеждается в едином понимании всеми слушателями диагностического поиска.

При поступлении больного с острым отравлением слушатель должен уточнить и решить следующие вопросы:

1. Каким путем, когда, с какой целью, при каких условиях произошло отравление. Какой яд (если известно) или каковы органолептические его свойства. Сохранились ли (доставлены с больным, организован ли поиск) остатки употреблений жидкости. Количество принятого яда.

2. Была ли рвота, понос (степень их выраженности). Промывался ли желудок (где, когда, каким способом, количество воды).

3. Время начала клинических проявлений и их развитие.

4. Оценить тяжесть отравления и выявить поражение органов и систем.

5. Сформулировать диагноз.

6. Определить лечебные мероприятия и их последовательность на месте происшествия, в мпп, в омедб, госпитале.

 

Методические рекомендации по руководству самостоятельной работой слушателей.

Преподаватель распределяет больных с острыми отравлениями техническими жидкостями для самостоятельного обследования их слушателями. При отсутствии тематических больных преподаватель распределяет больных с синдромносходными заболеваниями (отравленных другими веществами, а также больных острой пневмонией, хроническим гепатитом, хроническим гастритом, анемией).

В период самостоятельной работы слушателей преподаватель контролирует их работу, оказывает консультативную помощь, помогает обосновать предварительный диагноз, подготовить план обследования, правильно наметить лечебные мероприятия применительно к условиям воинской части, медицинского батальона; также преподаватель помогает определить конкретные мероприятия по организации и проведению вторичной профилактики в отношении данного больного, в том числе и по военно-врачебной экспертизе.

Особое внимание преподаватель обращает на методику физикального обследования больных.

Методические рекомендации по основной части занятия.

1. Преподаватель теоретически обсуждает со слушателями общие принципы диагностики и терапии острых отравлений техническими жидкостями, акцентируя внимание на положениях, недостаточно усвоенных по результатам контроля исходного уровня знаний.

Подчеркивается, что диагностика острых отравлений ТЖ направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате воздействия токсических веществ. Она складывается из трех основных видов диагностических мероприятий: 1) клинической диагностики, 2) лабораторной токсикологической диагностики, 3) патоморфологической диагностики.

Отмечается важная роль инструментальной (функциональной) диагностики в системе клинической диагностики, а также биохимических исследований.

Методика расспроса больного, объективного обследования, дифференциальной диагностики, формулировки диагноза отрабатывается при самостоятельной работе слушателей с больными, тематического обхода и клинического разбора.

2. Обсуждая общие мероприятия неотложной помощи при острых отравлениях ТЖ, подчеркивается, что несмотря на большое количество ядовитых веществ и разнообразную клиническую картину отравлений, можно наметить принципы неотложной терапии при острых отравлениях.

Соответственно этим принципам, включающим этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию, при лечении отравлений преследуются следующие цели:

• прекращение воздействия и выведения из организма как невсосавшегося, так и всосавшегося яда;

• обезвреживание яда в организме с помощью специфических медикаментозных средств (антидотная терапия);

• устранение отдельных патологических явлений, вызванных действием яда (симптоматическая терапия);

• профилактика и лечение осложнений.

Подробно обсуждаются методы прекращения дальнейшего проникновения

в организм и удаления невсосавшегося яда при различных путях поступления.

При пероральных отравлениях особое внимание уделяется методике зондового промывания желудка (слушатели самостоятельно готовят к работе систему для промывания желудка). Далее на тренажере отрабатываются навыки введения зонда в полость желудка.

Затем разбираются методы удаления из организма всосавшегося яда: форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гастроинтестинальный диализ, лимфорея, лимфосорбция, замещение крови и др. В отделении гемодиализа 358 ОВГ демонстрируются аппаратура искусственной детоксикации.

Далее изучаются основные направления антидотной терапии. Завершается данный раздел кратким изложением принципов интенсивной терапии - устранение отдельных патологических явлений, вызванных действием яда, а также профилактики и лечения осложнений и отдаленных последствий.

Обсуждая вопросы организации неотложной медицинской помощи и этапного лечения при острых отравлениях техническими жидкостями, преподаватель подчеркивает, что исход отравления зависит от четкой организации неотложной медицинской помощи и лечения на всех этапах медицинской эвакуации. При этом определяющее значение имеет своевременная диагностика и быстрота оказания первой помощи и ее объем, правильное решение вопросов этапного лечения и др. Тяжесть интоксикации, как правило, зависит от времени, прошедшего с момента отравления до оказания медицинской помощи. В связи с этим медицинская служба части (учреждения) должна находиться в постоянной готовности к немедленному оказанию медицинской помощи при отравлениях. Слушатели должны уяснить, что решение этой задачи обеспечивается дежурной службой медицинского персонала, санитарного транспорта, наличием специальных укладок лекарственных средств и аппаратуры, средств оказания первой медицинской помощи (аптечек) на месте возможных отравлений, постоянной (радиотелефонной) связи с медицинским подразделением и т.д.

Решающее влияние на течение и исход интоксикации может оказать само- и взаимопомощь. Эффективность ее в значительной степени определяется качеством военно-медицинской подготовки и санитарно-просветительной работы с личным составом части и умение младшего медицинского персонала (фельдшеров, медицинских сестер, санитарных инструкторов) оказывать первую помощь при острых отравлениях.

3. Интоксикация метанолом (древесным спиртом)

Биотрансформация яда завершается образованием формальдегида и муравьиной кислоты. Рассматривая патогенез отравления, подчеркивается нейротропность яда.

Лечение отравлений проводится в соответствии с общими принципами. Более подробно обсуждаются методы антидотной терапии (этиловый спирт, фолиевая кислота).

4. Интоксикация этиленгликолем (ЭГ ) - компонентом антифризов, широко применяемых в армии и флоте.

Рассматриваются физико-химические свойства ЭГ.

При рассмотрении биотрансформации яда обращается внимание на метаболиты (гликолиевый альдегид, глиоксаль, щавелевая кислота) и их значение в механизме токсического действия.

В лабораторной диагностике подчеркивается роль обнаружения оксалатов в моче. Обсуждая принципы лечения, акцентируют внимание на методике антидотной этаноловой терапии.

Преподаватель напоминает рекомендации ЦВМУ по методике проведения раннего "короткого" гемодиализа при данном отравлении.

 

5. Интоксикация дихлорэтаном (ДХЭ)

Вначале уточняются физико-химические свойства ДХЭ, его применение в быту, промышленности, армии и флоте. Затем обсуждаются биотрансформация ДХЭ в организме и механизм токсического действия хлорированных углеводородов, выделяя эффекты, связанные с целой молекулой яда и продуктами "летального синтеза" (хлорэтанола, хлорацетальдегида, монохлоруксусной кислоты).

Клиническая картина и лечение отравлений как данной ТЖ, так и последующих, рассматриваются во время тематического обхода и (или) клинического разбора.

Отмечаются особенности ингаляционных и перкутанных отравлений. Обсуждая лечение отравлений ДХЭ, основное внимание уделяется антидотной терапии (ацетилцистеин, левомицетина сукцинат, этанол).

6. Отравления тетраэтилсвинцом (ТЭС).

ТЭС используется как антидетонатор моторного топлива на автотранспорте и в авиации. Пути поступления - ингаляционный, перкутанный, пероральный. Механизм токсического действия обусловлен целой молекулой и продуктами трансформации (этил-свинец-хлорид и неорганический свинец).

 

 

Тематический обход, клинический разбор, текущий контроль знаний слушателей.

Тематический обход преподаватель начинает с наиболее типичных и демонстративных больных; учитывая допущенные ошибки слушателями в методике физикального обследования больных, он демонстрирует отдельные элементы физикального обследования, некоторые из них предлагает повторить несколько раз. Путем постановки дополнительных вопросов слушателям он направляет их диагностический поиск, помогает установить форму и стадию болезни, установить тяжесть ее, а также обосновать лечение и экспертное заключение.

Для повышения активности всех слушателей группы во время доклада куратора преподаватель обязывает последних составлять схему (протокол) предварительного заключения по диагнозу. Протоколы в конце обхода сдаются преподавателю. При отсутствии тематических больных преподаватель предлагает слушателям ситуационные задачи (приложение № 2).

Клинический разбор отравленных техническими жидкостями и синдромносходных больных проводится преподавателем в классе. Методом анализа протоколов предварительных диагнозов на примере каждого конкретного больного, преподаватель выявляет уровень и качество знаний слушателей по клинике, лечению, профилактике, военно-врачебной экспертизе и объему помощи на этапах медицинской эвакуации. Клинический разбор при необходимости может быть заменен обсуждением учебных историй болезни (Приложение № 3).

Завершая клинический разбор, преподаватель демонстрирует качественную пробу, позволяющую определить, являются ли доставленные с больным остатки выпитой жидкости метиловым спиртом. Для этого в одну из пробирок наливается 1-2 мл метанола. Раскаленную над пламенем спиртовки медную проволоку погружают в жидкость, ощущается характерный запах формальдегида, образующийся при окислении метанола. Эти же манипуляции проводятся с этиловым спиртом, запах которого не меняется. Затем предлагается слушателям самостоятельно проделать данную пробу.

Методические рекомендации по оценке знаний слушателей по каждому учебному вопросу и занятию в целом.

Оценка теоретических знаний и практических навыков слушателей осуществляется по 5-ти бальной системе. Итоговая (средняя) оценка складывается из оценки исходного уровня знаний по устному (письменному, программированному) опросу, оценки за самостоятельную работу слушателей и текущий контроль их знаний в процессе курации больных, оценки степени овладения практическими навыками по теме занятия.

Методические рекомендации по заключительной части.

Преподаватель подводит итог занятия, оценивает степень подготовленности слушателей, еще раз обращает внимание на важность изучаемой темы. Объясняет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку к нему; указывает рекомендованную литературу.

VI. Литература и пособия, рекомендуемые руководителю по подготовке и проведению практического занятия:

а) Основная

1. Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова и А.Е. Сосюкина. – СПб., 2003. – С. 262-356

2. Военно-полевая терапия / Под ред. Е. В. Гембицкого и Г. И. Алексеева. - Л., 1987. - С.232-275.

3. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Ч. II.- М.: ГВМУ, 1993.

4. Лужников Е. А., Костомаров Л. Г. Острые отравления: Руководство для врачей.- М., 1989

5. Профилактика, диагностика и лечение острых отравлений в войсках: Методические указания. - М.: ГВМУ, 1983.

6. Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 г. «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

7. Решение типовых задач по программированным историям болезни острых отравлений: Методическая разработка. - Горький, 1989.

б) Дополнительная

1. Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения / Под ред. И. С. Бадюгина. - М.: Воениздат., 1992.

2. Военно-врачебная экспертиза заболеваний внутренних органов. Учебное пособие для слушателей ВМФ. - Самара, 1999.

3. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений этиленгликолем: Методические указания. – М.: ГВМУ, 1987.

4. Кожемякин Л. А., Бонитенко Ю. Ю., Иванова Л. И. Этиопатогенез отравлений компонентами технических жидкостей // Военно-мед.журнал.- 1991.- № 9.-С.36-39.

5. Мошкин Е. А., Бонитенко Ю. Ю., Копосов Е. С. Острые отравления техническими жидкостями: Учебное пособие. - Л., 1980.

YII. Учебные материалы.

Острые отравления метиловым спиртом (МС).

МС (метанол, древесный спирт) - бесцветная жидкость, с запахом, напоминающим запах этанола, хорошо смешивается с водой. В среднем смертельной дозой МС считается 100 мл. Метанол быстро всасывается и уже через 1-1,5 ч. Концентрация его в крови достигает максимума, в последующем он вновь выделяется в ЖКТ с повторным всасыванием; яд выделяется из организма и метаболизируется медленно, обнаруживаясь в биосредах до 3-7 суток. МС выделяется в основном с выдыхаемым воздухом, а его метаболиты - преимущественно с мочой.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

Метанол

Формальдегид

Формиаты

Н2О+СО и формил-SKоА

 

алкогольдегидрогеназа

альдегиддегидрогеназа

Фолиевая кислота и каталаза

Патогенез: Фактором, вызывающим поражение нервной ткани, считается формальдегид, который способен подавлять метаболизм в нейронах, активно вмешиваться в метаболизм нейромедиаторов. Также концентрация формиата обусловливает выраженность метаболического ацидоза, являющегося одной из основных причин поражения ЦНС и смертельных исходов при отравлениях. Очевидно, именно формиат играет ведущую роль в патогенезе отравлений МС.

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

• Начальный или опьянения

• Латентный (12-18 часов иногда до 2-3 суток)

• Выраженных проявлений

• Восстановлений и последствий

По степени тяжести

• Лёгкая (характерно нерезко выраженные явления энцефалопатии боли в животе, тошнота, рвота, острота зрения не падает, отмечается туман перед глазами, умеренный мидриаз со снижением реакции на свет). Продолжительность не превышает 3-4 суток, зрение восстанавливается полностью, осложнений нет.

• Средней тяжести или офтальмические формы (симптоматика выражена в большей степени, характерно раннее подавление брюшных рефлексов, падение остроты зрения вплоть до слепоты, стойкий мидриаз, изменения глазного дна (отёк сетчатки, сосков зрительных нервов, геморрагии). Осложнения - дистрофия миокарда, пневмония, периферические невриты, слепота или снижение остроты зрения, не корригирующаяся оптикой.

• Тяжёлая или генерализованная формы (бурное развитие, многократная рвота, нарушения зрения, психомоторной возбуждение, бред, сопор и кома, ацидотическое дыхание, менингиальные симптомы). Осложнения - дистрофия миокарда с нарушением сердечного ритма, пневмония и отёк лёгких, панкреатит, гепато- и нефропатия, стойкие нарушения зрения.

Лечение: 1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток; фолиевая кислота по 50 мг через 4 часа внутривенно (1-2 мг/кг) - ускорение окисления формиата.

Острые отравления этиленгликолем (ЭГ)

ЭГ является составным компонентом тормозной жидкости ГТЖ-22, антифризов 40, 40М, В-2, антиобледенителя "Арктика". Смертельная доза при приёме внутрь около 100 мл, ингаляционных отравлений не бывает (низкая летучесть яда). ЭГ быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 2-5 часов. В биосредах он обнаруживается в течение 24-36 ч., выводится из организма с мочой, до 70 % введённого яда удаляется в течение 1-2-х суток.

ПУТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ

этиленгликоль

гликолевый альдегид

Гликолевая кислота

Глиоксиловая кислота

оксалат, формиат, оксалмалат

 

алкогольдегидрогеназа

Альдегидоксидаза

Лактатдегидрогеназа

Патогенез: Первоначально проявляется наркотический эффект, что связано с действием на ЦНС всей молекулы спирта. Токсичность на организм обусловлена в первую очередь продуктами его биотрансформации, которые по степени токсичности можно расположить в следующем порядке: глиоксилат, гликолевый альдегид, гликолат, ЭГ. Указанные метаболиты ЭГ благодаря наличию активных групп являются потенциальными ингибиторами дыхания, окислительного фосфорилирования, синтеза белка, способны реагировать с SН-группами ферментов, коллагеном, аминогруппами белков, а также, являясь высоко гидрофильными веществами, вызывают гидропическую дегенерацию клеток главным образом почечных канальцев и гепатоцитов. В развитии ОПН имеет также значение оксалат, способный связывать кальций и выпадать в виде кристаллов в канальцах почек (образуется около 3% от введённого в организм ЭГ).

 

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

По периодам:

• Начальный или опьянения

• Латентный (4-6 ч.)

• Выраженных проявлений:

1. преимущественно мозговых нарушений

2. поражения почек и печени

• Восстановления и последствий

По степени тяжести:

• Лёгкая (характерно неглубокое и непродолжительное опьянение, длительный (12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные явления энцефалопатии, нефропатия 1 степени).

• Средней тяжести (опьянение более выражено, скрытый период до 6-8 ч, возможно кратковременное сопорозное состояние, гастро-интестинальный синдром выражен отчётливо, развивается гепато-нефропатия 1-2 степени).

• Тяжёлая (опьянение отчётливо, скрытый период укорочен до 1-4 ч, может вообще отсутствовать, выражены все синдромы интоксикации, развивается нефропатия 3 степени).

Лечение:1,5 мл/кг при перерасчёте на 96 % этанол в сутки в течении 2-3 суток.