Оценка и мониторирование болезни

Прежде всего остановимся на ряде терминов: основные фазы заболевания: стабильная и обострения. Стабильным считается состояние, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 месяцев). Обострение ХОБЛ – острые, периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней).

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две клиничские формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозная - связана в панацинарной эмфиземой,- «розовые пыхтельщики» - в клинике превалирует одышка, больные обычно худые, кашель со скудной мокротой - характеризуется развитием дыхательной недостаточности. Цвет розовый.

Бронхитическая – при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция нарушение перфузионно - диффузных соотношений – синий оттенок диффузного цианоза. Такие больные тучные «синие одутловатники» преобладает кашель с обильным количеством мокроты. Быстрое развитие легочного сердца.

 

Индекс курящего человека: количество выкуренных сигарет в день Х 12. Если эта величина более 160, то курение как фактор риска ХОБЛ, если 200 – категория «злостных курильщиков».

Количество, пачки/лет = количество сигарет в день Х на количество лет/ на 20

Для оценки степени одышки используется MRS шкала одышки:

Степень	Тяжесть	Описание
	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной местности
	Крайне тяжелая	Одышка не позволяет выходить из дому или появляется при одевании и раздевании

 

Начальная диагностика: Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе и подтвержденный с помощью спирометрии.

Одышка: Наиболее важный симптом ХОБЛ, является причиной обращения за мед. помощью. В типичных случаях описывают одышку как чувство увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья. Одышка при ХОБЛ является персистирующей и прогрессирующей. Вначале она отмечается только при необычных усилиях. По мере прогрессирования нарушения функции легких одышка становится более беспокоящей, и пациенты отмечают, что не могут ходить с той же скоростью что и другие люди того же возраста. Со временем одышка начинает появляться при обычной ежедневной активности.

Кашель: Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ. Вначале он может быть интермитирующим, но после он присутствует каждый день. Нередко в течении всего дня. При ХОБЛ кашель может быть непродуктивным Основные причины кашля представлены в таблице.

 

Причины хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки
Внутриторакальные	Внеторакальные
· ХОБЛ · БА · Карцинома центрального бронха · Эндобронхиальный туберкулез · Бронхоэктазия · Левожелудочковая недостаточность · Интерстициальные заболевания легких · Муковисцидоз	· Постназальный затек · Гастроэзофагеальный рефлюкс · Лекарственная терапия (например ИАПФ)

 

Продукция мокроты: Обычно выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 месяцев и более на протяжении 2 лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита. Отделение большого количества мокроты может быть обусловлено бронхоэктазами. Появление гнойной мокроты может указывать на появление обострения.

Свистящее дыхание и стеснение в груди: Это относительно нехарактерные симптомы ХОБЛ и могут присутствовать на I стадии ХОБЛ. Отсутствие хрипов или стеснения в грудной клетке не исключает ХОБЛ, а их наличие не является подтверждением БА.

Дополнительные симптомы при тяжелом ХОБЛ: потеря веса, анорексия, кашлевые обмороки, отеки голеностопных суставов. Психические расстройства.

При обследовании пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ или с подозрением на ХОБЛ следует оценить следующие факторы:

· Воздействие и наличие факторов риска;

· Наличие в анамнезе заболеваний верхних и нижних дыхательных путей;

· Семейный анамнез ХОБЛ и других заболеваний легких;

· Характер развития заболевания;

· Анамнестические данные о предыдущих обострениях и госпитализациях по поводу заболеваний легких

· Указания на немотивированную потерю веса (если она результат ХОБЛ, то является плохим прогностическим признаком)

· Наличие сопутствующих заболеваний;

· Проводящееся лечение;

· Влияние болезни на качество жизни пациента;

· Возможность социальной и семейной поддержки;

· Возможности уменьшения воздействия факторов риска.

 

Физикальное обследование: Является важной частью наблюдения за больным, но его результаты редко служат диагностическим критерием при ХОБЛ. Необходимо определить частоту дыхания, массу тела и рост, а также посчитать индекс массы тела.

Осмотр: Необходимо установить наличие ряда симптомов встречающихся при ХОБЛ, к ним относятся:

· Диффузный цианоз;

· Горизонтальное расположение ребер, бочкообразная грудная клетка и выдающийся вперед живот;

· Парадоксальное втяжение нижних ребер при вдохе и расширение ксифостернального угла в результате уплощения диафрагмы;

· Поверхностное с частотой более 20 в минуту (в покое) дыхание;

· Выдох через сомкнутые губы;

· Участие в дыхании дополнительной мускулатуры;

· Отеки нижних конечностей.

· Набухшие шейные вены

Пальпация и перкуссия носят малоинформативныйхарактер и в основном позволяют оценить коробочный перкуторный звук, смещение печени вниз вызванное гиперинфляцией.

Аускультация позволяет выявить:

· Ослабление дыхательных шумов;

· Сухие хрипы во время спокойного дыхания;

· Крепитирующие хрипы на вдохе.

· Акцент II тона над легочной артерией

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия)

Всем пациентам, у которых может быть ХОБЛ, следует проводить спирометрию. При выполнении спирометрии необходимо выполнять некоторые условия, которые должны соблюдаться для получения достоверных результатов. Бронхиальная обструкция является хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию.

 

Рекомендации по выполнению спирометрии

Подготовка · Спирометр требует регулярной калибровки · Спирометр должен выдавать результаты на бумажном носителе, иметь автоматическую индикацию неудовлетворительного теста. · Медперсонал должен иметь соответствующую подготовку · При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента, чтобы избежать ошибок диагностики. Выполнение · Спирометрия выполняется по стандартным методикам · Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть гладкими и без резких скачков · Время регистрации должно быть достаточным для выполнения маневра · Величины ФЖЕЛ и ОФВ1 определяются как максимальные значения из трех кривых · Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ определяют по технически удовлетворительной кривой с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1 Оценка · Спирометрические измерения оцениваются путем сравнения с должными результатами · Если после приема бронхолитика ОФВ1 < 80% от должной и одновременно ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это свидетельствует о наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока

 

Дополнительные исследования

Бронходилатационный тест на обратимость обструкции: У пациентов с клинически подтвержденным диагнозом ХОБЛ и спирометрическими нарушениями ни тест на обратимость с бронхолитиком, ни тест на обратимость с ГКС не позволяют прогнозировать прогрессирование заболевания. Но в некоторых случаях может понадобиться выполнить тест на обратимость с бронхолитиком по протоколу представленному ниже.

 

Тестирование обратимости бронхообструкции с помощью бронхолитика

Подготовка · Тесты должны выполняться, когда пациент клинически стабилен и не болеет респираторными инфекциями · Пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 ч перед тестом, длительнодействующие бронхолитики в течение 12 ч перед тестом, теофилины медленного высвобождения в течение 24 часов перед тестом. Спирометрия · Вначале, перед приемом бронхолитика, следует измерить ОФВ1 · Бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через спенсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. · Дозу бронхолитика следует выбирать на высокой части кривой доза-ответ. · Возможные протоколы дозирования: 400 мкг β2 агониста, до 160 мкг холинолитика или комбинация этих препаратов. ОФВ1 следует измерить вновь через 10-15 минут после приема короткодействующего бронхолитика (через 30-45 минут после приема комбинации) Результаты · Увеличение ОФВ1 на величину более 200 мл или на 12% относительно ОФВ1 до приема бронхолитика является значимым. Для того чтобы дать верную клиническую оценку улучшения ОФВ1, обычно полезно документировать и абсолютный прирост, и процентное изменение по отношению к базовому уровню.

 

Рентгенологическое исследование грудной клетки: Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции (уплощение диафрагмы в боковой проекции, увеличение ретростернального пространства) повышенную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка. Компьютерная томография грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике и показана только с целью проведения дифференциального диагноза.

Исследование газов артериальной крови: Является важной процедурой и должен выполняться если ОФВ₁ < 50% или имеются клинические признаки дыхательной недостаточности.

Определение дефицита α₁-антитрипсина: Показано проведение у пациентов европеиодной расы, которым диагноз ХОБЛ установлен в молодом возрасте (<45 лет), или у больных с явным семейным анамнезом этого заболевания.

 

Дифференциальный диагноз

У некоторых больных с хроническим течением БА отличить заболевание от ХОБЛ не представляется возможным. Другие возможные заболевания отличить от ХОБЛ легче.

 

Дифференциальная диагностика ХОБЛ
Диагноз	Предположительные признаки
ХОБЛ	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют Длительное предшествующее курение табака Одышка во время физической нагрузки В основном необратимая бронхиальная обструкция.
БА	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве) Симптомы варьируют ото дня к дню Симптомы наблюдаются ночью или рано утром Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная БА в анамнезе В основном обратимая бронхиальная обструкция
Застойная СН	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты Обычно сочетается с бактериальной инфекцией Грубые хрипы при аускультации Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки
Туберкулез	Начинается в любом возрасте Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат Микробиологическое подтверждение Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов КТ на выдохе демонстрирует области с пониженной плотностью
Диффузный панбронхит	Большинство пациентов некурящие мужчины Почти все больны хроническим синуситом Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затенения и гиперинфляцию
Примечание: эти признаки обычно характерны для сопутствующих заболеваний, но не обязательно присутствуют при любом клиническом случае. Например, у человека, никогда не курящего может развиться ХОБЛ; БА может развиться у взрослых и даже пожилых пациентов.