Лечение в стационарных условиях

Риск смерти при обострении ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. Попытки лечения тяжелое ХОБЛ полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны. В таблице представлены критерии для обследования и лечения в стационаре.

Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений ХОБЛ

· Значительнее увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое · Тяжелые формы ХОБЛ · Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков) · Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами · Серьезные сопутствующие заболевания · Частые обострения · Впервые проявившиеся аритмии · Диагностическая неопределенность · Пожилой возраст · Недостаточная помощь дома

 

Некоторые пациенты требуют немедленного помещения в отделение интенсивной терапии в связи с развитием жизнеугрожающих состояний.

Показания для направления в блок интенсивной терапии пациентов с обострениями ХОБЛ

· Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию · Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома) · Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа или 40 мм. Рт. Ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2> 8кПа или 60 мм рт.ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких · Необходимость в искусственной вентиляции легких · Гемодинамическая нестабильность-потребность в вазопрессорах

 

В тех случаях, когда нет показаний для пребывания в ОИТ, больные получают терапию на отделении.

Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений ХОБЛ в отделении скорой помощи или больнице

· Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки · Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерения газов артериальной крови через 30-60 минут (цель: достижение РаО2 более 60 мм рт.ст и SaO2 более 90%) · Бронхолитики: предпочтительно короткодействующие · Увеличьте дозы и/или частоту приема · Комбинируйте β2-агонисты и антихолинергические препараты · Используйте спейсоры и компрессорные небулайзерые · Рассмотрите возможность внутривенного введения аминофиллина, если необходимо · Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (эффективно и безопасно применение доз преднизолона пероральноот 30 до 40 мг в день в течение 7-10 дней). · При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков. Они показаны: - пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главные симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты; -пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симптома обострения, если один из них –усиление гнойного характера мокроты; - пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких). С учетом наиболее значимых возбудителей обострения · Рассмотрите возможность искусственной вентиляции легких (см табл) · В течение всего периода терапии: · Мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ · Рассматривайте возможность подкожного введения гепарина · Выявляйте и лечите сочетанные заболевания · Тщательно мониторируйте состояние пациента

 

Исследования показали, что степень тяжести ХОБЛ во многом определяется типом микроорганизма.

 

Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении антибиотиками, и потенциальные возбудители в каждой группе.
Группа	Определение *	Возбудители
Группа А	Легкое обострение: нет факторов риска неблагоприятного исхода	H. influensae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumonia Вирусы
Группа Б	Умеренное обострение с факторами риска неблагоприятного исхода	Группа А + наличие резистентных микроорганизмов (вырабатывающих β -лактамазу, резистентных к пенициллину S.pneumonia), энтеробактерии (K.pneu-monia, E.coli, Proteus, Enterobacter)
Группа В	Тяжелое обострение с факторами риска инфекции P. aeroginosa	Группа Б + P. aeroginosa

* факторы риска неблагоприятного исхода: наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая форма ХОБЛ, частые обострения (более 3 в году), применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца.

 

С учетом тяжести обострения и типа возбудителя в таблице представлены наиболее целесообразные препараты.

Лечение антибиотиками при обострениях ХОБЛ
Группа	Пероральная терапия (эмпирическая)	Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая)	Внутривенная терапия (эмпирическая)
Группа А	Пациентам с единственным главным симптомом не назначают антибиотиков. При показаниях: · Β- лактам (пенициллин, ампициллин/амоксициллин) · Тетрациклин · Триметоприм/сульфаметоксазол	· β лактам /ингибитор βлактамаз (ко-амоксиклав) · Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) · Цефалоспорины 2 и 3 поколений · Кетолиды (телитромицин)
Группа Б	· Βлактам /ингибитор β-лактамаз (ко-амоксиклав)	· Фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)	· Βлактам /ингибитор βлактамаз (ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам) · Цефалоспорины 2 и 3 поколений · Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Группа В	Пациентам с риском инфекций Pseudomonas: · Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин- высокие дозы)		· Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин- высокие дозы) или · Β лактам с активностью против P. Aeroginosa.

 

Вентиляционные пособия: Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ является снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Используются два варианта: неинвазивная вентиляция легких и искусственнаявентиляция легких.

Неинвазивная вентиляция легких: Несмотря на то, что в большинстве исследований показана высокая эффективность НИВ при острой дыхательной недостаточности она может применяется не у всех больных.

Показания и относительные противопоказания для НИВ

Критерии включения · Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных мышц и парадоксальным движением живота · Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ≤ 7,35) и /или гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа, или 45 мм рт. Ст.) · Частота дыхательных движений > 25 в минуту Критерии исключения (может присутствовать любой из них) · Остановка дыхания · Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда) · Изменение ментального статуса, неспособность пациента к сртрудничеству с медицинским персоналом · Высокий риск аспирации · Вязкий или обильный бронхиальный секрет · Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция · Черепно-лицевая травма · Некоррегируемая назофарингеальная патология · Ожоги · Чрезмерное ожирение

 

Искусственная вентиляция легких: Во время обострения ХОБЛ патологические процессы в легких, включая бронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повышенную секрецию слизи и потерю эластической тяги, мешают достижению пассивной остаточной емкости легких в конце выдоха, увеличивая динамическую гиперинфляцию и работу дыхательных мышц. В этих случаях используется ИВЛ.

Показания к искусственной вентиляции легких: непереносимость НИВ или неудача НИВ, тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота, частота дыхательных движений более 35 в минуту, жизнеугрожающая гипоксемия, тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и/или гиперкапния (PaCO2> 8 кПа, или 60 мм рт.ст.), остановка дыхания, сонливость, нарушенный ментальный статус, сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок), другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

 

Факторы, определяющие решение начать ИВЛ

· Цивилизованное отношение к хронической инвалидизации · Ожидание позитивных результатов терапии · Финансовые возможности (особенно финансирование ОИТ) · Ощущение возможности выздоровления · Традиционная местная медицинская практика · Желание пациента, если оно было высказано

 

Прекращение искусственной вентиляции (отлучение от аппарата) может быть особенно трудной и опасной задачей у больных ХОБЛ.

 

Другие мероприятия:

· Введение жидкости

· Питание

· Профилактика тромбоза глубоких вен

· Дренаж бронхиального дерева

Вопрос о выписке пациента с ХОБЛ из стационара решается индивидуально, но учитываются определенными критериями:

· Потребность в ингаляционных β2агонистах не чаще чем каждые 4 часа

· Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате

· Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки

· Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов

· Стабильное значение газов крови в течение 12-24 часов

· Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью понимает правильную схему приема препаратов

· Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным

· Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.

 

Пациенты после выписки нуждаются в динамическом наблюдении при этом целесообразно оценить в ходе последующего наблюдения через 4-6 недель после обострения ХОБЛ: оценить способность жить в привычном окружении, величину ОФВ1, повторную оценку техники ингаляций, оценить понимание рекомендованного режима лечения, оценка необходимости длительной кислородотерапии и /или домашнего небулайзера (для пациентов в стадии IV –крайне тяжелое течение ХОБЛ)

 

У больных перенесших гипоксемию показано в ближайшие 3 месяца исследовать газы крови и/ или пульсоксиметрию.

Вакцинация

Как одно из возможных направлений профилактики вакцинопрофилактика.

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

· Лица старше 50 лет

· Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых

· Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая ХОБЛ и бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями

· Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию)

· Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдрома Reye после перенесенного гриппа

· Женщины, находящиеся во 2-3 триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к проведению вакцинации расширяются за счет включения таких контингентов как:

· Врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и амбулаторных учреждений

· Сотрудники отделений сестринского ухода

· Члены семей, входящих в группы риска

· Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Вакцинация должна проводиться ежегодно, т.к. уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года (категория доказательности А).

Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на них менее частыми.

 

BODE (масса тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка)

ИМТ значение менее 21 кг/м² связаны с повышенным риском смертности.

Тесты и задачи для контроля

Тест 1

Хронический бронхит это: кашель не менее 3-х месяцев в году в течение 2 лет при исключении других причин кашля.

a) Верно

b) Неверно

Тест 2

Особенности хронического бронхита это:

диффузно-неравномерный характер поражения бронхиального дерева

прогрессирующее хроническое течение с периодами обострения и ремиссии

доминирующие симптомы кашель, отделение мокроты, одышка

a) Верно

b) Неверно

Тест 3

Выберите правильные ответы. Факторами риска развития ХОБЛ являются:

a) генетическая предрасположенность;

b) табачный дым;

c) профессиональные пыли(органические и неорганические);

d) загрязнение воздуха в помещениях, загрязнение атмосферного воздуха;

e) пол;

f) возраст;

g) респираторные инфекции;

h) социальный и экономический статус;

i) питание;

j) окислительный стресс.

Тест 4

Выберите правильные ответы. Какие клетки участвуют в воспалении при ХОБЛ:

a) нейтрофилы;

b) макрофаги;

c) лимфоциты;

d) эозинофилы;

e) эритроциты;

f) моноциты.

Тест 5

Перечислите основные патогенетические механизмы ХОБЛ:

a) воспаление;

b) мукоцилиарная дисфункция;

c) структурные изменения;

d) снижение скорости потока выдыхаемого воздуха;

e) системные (внелёгочные) механизмы.

Тест 6

Перечислите основные симптомы ХОБЛ:

a) кашель;

b) одышка;

c) продукция мокроты;

d) удушье;

e) боль в грудной клетке.

f) кровохарканье.

Тест 7

Выберите правильные ответы. Рентгенологическими признаками ХОБЛ являются:

a) уплощение диафрагмы;

b) инфильтрация лёгочной ткани;

c) расширение тени средостения.

d) увеличение ретростернального пространства;

e) повышенная прозрачность лёгких;

f) быстрое исчезновение лёгочного рисунка;

Тест 8

Выберите правильные ответы. Дифференциальный диагноз ХОБЛ следует проводить с:

a) бронхиальной астмой;

b) застойной сердечной недостаточностью;

c) бронхоэктатической болезнью;

d) туберкулёзом лёгких;

e) облитерирующим бронхиолитом;

f) раком лёгкого;

g) ревматоидным артритом.

Тест 9

Какие изменения функции внешнего дыхания характерны для тяжелой стадии ХОБЛ:

a) ОФВ1 < 80%;

b) ОФВ1 ≥ 80% от должного;

c) ОФВ1 < 50% от должного.

Тест 10

Выберите группы препаратов для лечения ХОБЛ:

a) антибиотики;

b) бронхолитики;

c) метилксантины;

d) глюкокортикоиды;

e) дезагреганты;

f) муколитики;

g) β-блокаторы

 

Тест 11

Выберите препараты для лечения ХОБЛ:

a) эуфилин;

b) преднизолон;

c) беродуал;

d) беклозон;

e) спирива;

f) цефотоксим;

g) метопролол.

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
	a		Все кроме b, c
	a		Все кроме g
	Все кроме i		c
	Все кроме d, b		Все кроме a, g
	Все		Все кроме g
	Все кроме e, f

ЗАДАЧА 1

Мужчина поступил в клинику с жалобами на кашель со слизисто-гнойной вязкой мокротой, одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, повышенную температуру тела до 37,5 - 38º. Заболел остро после переохлаждения: поднялась температура до 38º, появился сухой кашель, позже со слизисто-гнойной мокротой. Лечился самостоятельно в течение 7 дней: принимал парацетамол, муколтин, аспирин без эффекта. Обратился к участковому врачу, после осмотра направлен на госпитализацию. Больной курит с 20 лет по пачке сигарет в день. Работает каменщиком в строительной компании более 15 лет. В возрасте 40 лет болел пневмонией, простудными заболеваниями болеет 2 раза в год. Утренний кашель беспокоит на протяжении последних 5 лет.

Объективно: состояние больного средней тяжести, цианоз губ. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук коробочный. ЧДД=26 в мин. Дыхание в лёгких жёсткое, с обеих сторон выслушиваются сухие жужжащие хрипы. При выдохе усиливается кашель. Тоны сердца глухие ритмичные. ЧСС=100 уд.в мин. АД=130/70 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена +2 см. Стопы пастозные.

 

Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? План обследования.

 

ЗАДАЧА 2.

Больная женщина 73 лет. Поступила на отделение экстренно с жалобами на выраженный кашель, преимущественно по утрам с отхождением большого количества серо-жёлтой мокроты, выраженную одышку при малейшей физической нагрузке. Настоящее ухудшение возникло после переохлаждения. Из анамнеза известно, что пациентка курит 30 лет по 20 сигарет в день. По 2-3 раза в год болеет бронхитом. Перенесла несколько пневмоний.

При объективном осмотре обращает на себя внимание цианоз губ. Перкуторно коробочный звук. ЧДД=24 в мин. Аускультативно: в лёгких жёсткое дыхание, выслушиваются единичные влажные и рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца резко приглушены, ритмичные, акцент 2-го тона над лёгочной артерией. На рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративных изменений лёгких не выявлено, тень сердца не увеличена.

 

Ваш диагноз? План обследования и лечения.

 

ЗАДАЧА 3.

Больной мужчина 66 лет. Поступил в клинику экстренно в тяжёлом состоянии с жалобами на выраженную одышку при малейшем движении кашель со слизисто-гнойной вязкой мокротой, хрипы, слышимые при дыхании на расстоянии. Из анамнеза известно, что пациент курит 45 лет по 30 сигарет в день. Работал сварщиком 30 лет.

Объективно: цианоз, ногтевые пластинки в виде часовых стёкол, пальцы в виде барабанных палочек, грудная клетка бочкообразная. Перкуторно коробочный звук. ЧДД=30 в мин. Аускультативно: в лёгких жёсткое дыхание, выслушиваются жужжащие хрипы над всеми полями лёгких. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент 2-го тона над лёгочной артерией. ЧСС=120 уд.в мин., пульс напряжён. АД=150/90 мм рт.ст.

 

Ваш диагноз? Тактика обследования и лечения.

 

ЗАДАЧА 4.

Больной мужчина 60 лет. Поступил экстренно в клинику с жалобами на похудание, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель со слизистой коричневатой мокротой, потливость, субфебрильную температуру на протяжении месяца. Из анамнеза известно, что работает грузчиком в холодильном цехе, курит 30 лет по 20 сигарет в день. Очаговый туберкулёз правого лёгкого в 20 лет.

При осмотре цианоз губ, грудная клетка расширена в размерах. Перкуторно коробочный звук. ЧДД=22 в мин. Аускультативно: в лёгких жёсткое дыхание, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=90 уд.в мин. На рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации лёгочной ткани не определяется, очаг Гона в верхней доле справа, тень сердца не увеличена.

 

Дифференциальный диагноз? Тактика обследования.

 

ЗАДАЧА 5.

Больной мужчина 65 лет. Поступил в клинику экстренно в тяжёлом состоянии с жалобами на выраженную одышку при ходьбе по ровной поверхности, возникающую через несколько минут, кашель со слизисто-гнойной вязкой мокротой, хрипы, слышимые при дыхании на расстоянии. Из анамнеза известно, что пациент курит 40 лет по 30 сигарет в день. Работал шахтёром 30 лет.

Объективно: цианоз губ, ногтевые пластинки в виде часовых стёкол, пальцы в виде барабанных палочек, грудная клетка бочкообразная. Перкуторно коробочный звук. ЧДД = 24 в мин. Аускультативно: в лёгких жёсткое дыхание, выслушиваются жужжащие хрипы над всеми полями лёгких. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент 2-го тона над лёгочной артерией. ЧСС=100 уд.в мин., пульс напряжён. АД=130/90 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации лёгочной ткани не определяется, диафрагма уплощена, ретростернальное пространство расширено, лёгочный рисунок по периферии обеднён.

 

Определите степень тяжести ХОБЛ и дыхательной недостаточности.

 

Литература:

1. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004) / Пер. с анг. Под ред.Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2005.-96с.ил.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с анг. Под ред.Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2007.- 96с.ил.
3. Респираторная медицина: в 2 т. / Под ред А.Г. Чучалина.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- Т.1. – 800 с.
4. В.А.Казанцев, А.В. Вальденберг, О.Ю. Чижова «Диагностика и лечение обструктивной патологии легких»- СПб.: Нордмедиздат,2006.- 100 с.
5. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003.- 24с.
6. «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости»/Приложение.-2001.- №1.- 64с.