Санкт-Петербургский государственный медицинский

Российской федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им.акад. И.П.Павлова

Хроническая обструктивная болезнь легких

Учебно-методическое пособие

к практическим занятиям и самостоятельной подготовке

По внутренним болезням

для студентов IV – VI курсов

Лечебный факультет

Внутренние болезни

(Пульмонология)

Санкт-Петербург

2008 год

Авторы:

В.Н. Марченко - профессор кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, д.м.н.

Т.В. Щукина - ассистент кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, к.м.н.

Рецензент: профессор кафедры СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, д.м.н.

Актуальность методического пособия обусловлена необходимостью приобретения новых сведений о хронической обструктивной болезни легких, в связи с его распространенностью и неуклонным ростом среди населения, а также, разнообразием заболеваний, приводящих к развитию данного синдрома и тяжестью возникающих осложнений. ХОБЛ одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру. Годами многие люди болеют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее осложнений. ХОБЛ является четвертой причиной смертности во всем мире, и, как предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее. В связи, с чем необходимо привлечь внимание к своевременной диагностике и лечению данной патологии.

Необходимое оснащение:

- Методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по пульмонологии, учебные пособия и руководства по пульмонологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия).

- Материальное (негатоскоп, оверхет).

- Истории болезни больных с хронической обструктивной болезнью легких.

- Данные лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ, КТ, МРТ грудной клетки, рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ, исследования функционального состояния аппарата внешнего дыхания и др.

- Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи по теме занятия.

Продолжительность изучения темы: 6 часов

Цель занятия

Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, а также основные принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких.

Студент должен знать:

ü анатомические и физиологические особенности легких

ü классификацию ХОБЛ

ü определение понятия ХОБЛ

ü возможные причины ХОБЛ

ü главные признаки ХОБЛ

ü принципы и методы диагностики ХОБЛ

ü проведение дифференциального диагноза бронхообструктивного синдрома

ü принципы лечения ХОБЛ

ü принципы профилактика.

Студент должен уметь:

ü целенаправленно проводить опрос пациента (со сбором жалоб и анамнеза заболевания и жизни) с ХОБЛ;

ü выполнять объективное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с ХОБЛ;

ü объяснять особенности различных диагностических методов при ХОБЛ;

ü самостоятельно формировать представление о больном;

ü правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных данных;

ü оценивая данные жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального исследований, формулировать развернутый диагноз и назначать необходимую терапию.

Задания для самоподготовки:

1. Дать краткую характеристику анатомии, физиологии легких и их функции в норме.
2. Приведите определение ХОБЛ.
3. Чем обусловлена актуальность своевременной диагностики этой патологии?
4. Этиология ХОБЛ. Заболевания, имеющие бронхообструктивный синдром.
5. Классификация ХОБЛ.
6. Патогенез ХОБЛ и основных ее осложнений
7. Осложнения ХОБЛ.
8. Характеристика основных клинических проявлений ХОБЛ.
9. Характеристика необходимых лабораторных исследований при ХОБЛ.
10. Характеристика основных инструментальных исследований при ХОБЛ
11. Основные направления лечения ХОБЛ.

12. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ.

13. Показания для назначения различных групп препаратов для лечения ХОБЛ.

14. Особенности ведения больных в амбулаторных условиях и в стационаре.

15. Показания для оказания неотложной помощи.

16. Плановая кислородотерапия.

1. Решите контрольные тесты и ситуационные задачи (см. приложение).

Материал для самоподготовки студентов

Распространенность

По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменением возрастной структуры населения (увеличение средней продолжительности жизни позволяет все большему числу людей достичь возраста, при котором обычно развивается ХОБЛ). Распространенность ХОБЛ составляет от 3,5% до 6,7%.

Смертность: по прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний» - ХОБЛ, занимавшая шестое место по числу смертей в 1990 году, к 2020 году выйдет на третье место.

Определение

ХОБЛ характеризуется хроническим ограничением скорости воздушного потока и разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ у отдельных пациентов. ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.

Тяжесть течения

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у различных людей оно неодинаково. Общим является неуклонное прогрессирование ХОБЛ, особенно при продолжающемся воздействии патогенного агента. Для лучшего понимания процесса рекомендуется простая спирометрическая классификация ХОБЛ, необходимая для установления диагноза и документирования тяжести патологических изменений при ХОБЛ.

 

Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, основанная на постбронходиллатационном ОФВ1
I - легкая	ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 ОФВ1 ≥80% от должного
II - среднетяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 50% ≤ОФВ1 <80% от должного
III – тяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 30% ≤ОФВ1 <50% от должного
IV – тяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

 

Стадии ХОБЛ

Влияние ХОБЛ на конкретного пациента зависит не просто от степени ограничения скорости воздушного потока, но также от выраженности симптомов. Характерными симптомами ХОБЛ являются хроническая и прогрессирующая одышка, кашель и продукция мокроты. Хронический кашель и выделение мокроты могут предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока в течение многих лет, хотя не у всех у кого имеется продуктивный кашель, развивается ХОБЛ. И наоборот, выраженное ограничение скорости воздушного потока может не сопровождаться хроническим кашлем и продукцией мокроты.

Стадия I- легкая ХОБЛ - характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ,<0,70;ОФВ₁ ≥80% от должного). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты могут присутствовать, но не всегда. Человек обычно неосведомлен, что функция его легких нарушена.

Стадия II – среднетяжелая ХОБЛ – характеризуется ухудшением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ОФВ1 <80% от должного) с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продукцией мокроты. На этой стадии пациенты обычно обращаются за медицинской помощью из-за хронических респираторных симптомов или обострения заболевания.

Стадия III – тяжелая ХОБЛ – характеризуется дальнейшим усугублением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ОФВ1 <50% от должного), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью и повторяющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациентов.

Стадия IV - крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ₁ <30% от должного или; ОФВ₁ <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью). Дыхательная недостаточность определяется как снижение парциального давления кислорода в артериальной крови ниже (60 мм рт. ст.) с повышением или без повышения парциального давления углекислого газа более 50 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом на высоте, соответствующему уровню моря.

Ограничение скорости воздушного потока может также развиваться у некурящих пациентов, проявляться сходными с ХОБЛ симптомами и может быть связано с другими заболеваниями. ХОБЛ может сосуществовать с БА – другой важной болезнью, которая вызывается воспалением дыхательных путей и сопровождается обструкцией бронхиального дерева. Однако лежащее в основе этих двух заболеваний хроническое воспаление дыхательных путей имеет выраженные различия.

 

Факторы риска

Идентификация факторов риска является важным шагом на пути развития стратегии профилактики и лечения любой болезни. Курение является наиболее изученным, но не единственным фактором риска ХОБЛ, и данные эпидемиологических исследований неоднократно показывали, что у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока.

Факторы риска развития ХОБЛ

К факторам риска возникновения ХОБЛ является генетическая предрасположенность, ингаляционные воздействия (табачный дым, профессиональные пыли (органические и неорганические), загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях, загрязнение атмосферного воздуха), рост и развитие легких, окислительный стресс, пол, возраст, респираторные инфекции, социально-экономический статус, питание, сопутствующие заболевания.

Гены: ХОБЛ полигенное заболевание: тяжелая недостаточность α1-антитрипсина; выявлено несколько участков генома, включая длинное плечо 2-й хромосомы (2q), которые, содержат гены, определяющие склонность к развитию ХОБЛ; предположено участие в патогенезе ХОБЛ различных генов: ген трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1), микросомальной эпоксид-гидролазы 1 (mEPHX1) и фактора некроза опухоли α (TNFα).

Ингаляционные воздействия: Каждый вид частиц в зависимости от размера или состава может вносить различный вклад в уровень риска, а общий риск будет зависеть от интеграла ингаляционных воздействий.

· Табачный дым самый распространенный и важный фактор риска развития ХОБЛ. Характерен дозозависимый риск развития ХОБЛ. Возраст, в котором начато курение, общее количество пачек-лет и текущий статус курения являются прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ. Клинически значимая ХОБЛ развивается не у всех курильщиков, что позволяет предположить влияние генетических факторов на величину риска у каждого конкретного человека. Пассивное курение также может вносить свой вклад в развитие респираторных симптомов и ХОБЛ вследствие увеличения общего ущерба легким от ингалируемых частиц и газов.

· Профессиональные пыли (органические и неорганические) являются недооцененными факторами риска ХОБЛ. Анализ данных показал, что доля ХОБЛ, обусловленной профессиональной деятельностью составляет 19,2% среди всех обследованных и 31,1 % среди никогда не курящих лиц.

· Загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях. Почти 3 млрд. людей в мире используют биоорганическое топливо и уголь в качестве основного источника топлива. По оценкам загрязнение воздуха внутри помещений вследствие сжигания древесины и других видов топлива ежегодно служит причиной смерти 2 млн. женщин и детей.

· Загрязнение атмосферного воздуха- высокий уровень загрязнения городского воздуха опасен для людей с заболеваниями сердца и легких. Роль атмосферного загрязнения в развитии ХОБЛ неясна, однако, по видимому, невелика по сравнению с сигаретным дымом.

Рост и развитие легких: Любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте, может увеличивать индивидуальный риск развития ХОБЛ.

Окислительный стресс: Легкие непрерывно подвергаются действию оксидантов, которые эндогенно образуются в фагоцитах и других клетках или поступают извне при загрязнении воздуха или в составе сигаретного дыма. Клетки легких защищены от таких окислительных факторов хорошо развитыми ферментными и неферментными системами. В случае сдвига баланса между оксидантами и антиоксидантами в сторону первых развивается окислительный стресс, запускающий воспалительный процесс в легочной ткани.

Пол: Исследования в развитых странах показали, что распространенность ХОБЛ в настоящее время почти одинакова среди женщин и мужчин, что вероятно, отражает изменение общей картины курения табака.

Инфекции: Инфекции могут вносить свой вклад в патогенез и прогрессирование ХОБЛ; бактериальная колонизация, связанная с воспалением в дыхательных путях, также может играть значимую роль в развитии обострения. Перенесенная в детстве респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и более частым респираторным инфекциям во взрослом возрасте.

Социально-экономический статус: Риск развития ХОБЛ находится в обратной зависимости от социально-экономического статуса.

Питание: Роль питания как независимого фактора риска развития ХОБЛ неясна. Однако у женщин с длительной нервной анорексией при КТ выявляются эмфиземоподобные изменения.

Сопутствующие заболевания: БА может служить фактором риска развития ХОБЛ. У взрослых пациентов с БА риск развития ХОБЛ в 12 раз выше, чем у лиц без астмы.

Патоморфология

Характерные для ХОБЛ патоморфологические изменения обнаруживаются в проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах.

 

Патоморфологические изменения при ХОБЛ

Проксимальные дыхательные пути (трахея, бронхи с внутренним диаметром > 2 мм) Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов, Т-лимфоцитов CD8+ (цитотоксические), небольшое количество нейтрофилов и эозинофилов. Структурные изменения: повышенное количество бокаловидных клеток, увеличенные подслизистые железы (обе особенности ведут к гиперсекреции слизи), плоскоклеточная метаплазия эпителия

Периферические дыхательные пути (бронхиолы с внутренним диаметром < 2 мм) Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов, Т-лимфоцитов (CD8+ >CD4+) и В- лимфоцитов, лимфоидные фолликулы, повышенное количество фибробластов, небольшое количество нейтрофилов и эозинофилов. Структурные изменения: утолщение стенки бронхиол, перибронхиальный фиброз, воспалительный экссудат в просвете бронха, сужение бронхиол (обструктивный бронхиолит); усиление воспалительного ответа и увеличение экссудата коррелирует со степенью тяжести заболевания.

Паренхима легких (респираторные бронхиолы и альвеолы) Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов и Т-лимфоцитов CD8+. Структурные изменения: разрушение альвеолярных стенок, апоптоз эпителиальных и эндотелиальных клеток. Центрилобулярная эмфизема: дилатация и разрушение респираторных бронхиол, чаще всего выявляемые у курильщиков. Панацинарная эмфизема: разрушение альвеолярных мешочков, а также респираторных бронхиол; чаще всего обнаруживаемое при дефиците α1-антитрипсина.

Легочные сосуды Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов и Т-лимфоцитов. Структурные изменения: утолщение интимы, дисфункция эндотелиальных клеток, гипертрофия гладкомышечных клеток легочная гипертензия

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ выглядит как патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на хронические ирританты, например сигаретный дым. В ряде случаев ХОБЛ может развиваться у некурящих лиц. В результате окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса в легких. Вкупе все эти механизмы приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям.

 

Воспалительные клетки

Для ХОБЛ характерна специфическая картина, включающая нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, которые выделяют воспалительные медиаторы и взаимодействуют со структурными клетками дыхательных путей и паренхимы легких.

 

Воспалительные клетки при ХОБЛ

Нейтрофилы. Повышенное количество в мокроте курильщиков без ХОБЛ. В дальнейшем повышается при ХОБЛ и зависит от тяжести заболевания. В тканях обнаруживается небольшое количество нейтрофилов. Они могут играть важную роль в гиперсекреции слизи и высвобождении протеиназ.

Макрофаги. Значительно повышенное количество в просвете дыхательных путей, паренхиме легких и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Образуются из моноцитов крови, которые дифференцируются в макрофаги в ткани легких. У пациентов с ХОБЛ вырабатывают увеличенные количества воспалительных медиаторов и протеиназ в ответ на сигаретный дым и способны к защитному фагоцитозу.

Т-лимфоциты. В стенке дыхательных путей и легочной паренхиме отмечается повышение количества клеток CD4+ и CD8+, причем увеличивается соотношение CD8+/CD4+. Повышенное количество Т-клеток CD8+ (Tc1) и клеток Th1, которые выделяют интерферон-γ и экспрессируют хемокиновый рецептор CXCR3. Клетки CD8+ могут оказывать цитотоксическое действие на альвеолярные клетки, что способствует их разрушению.

В-лимфоциты. Повышенное количество в периферических дыхательных путях и лимфоидных фолликулах, возможно, в ответ на хроническую колонизацию и инфекцию дыхательных путей.

Эозинофилы. Увеличение количества эозинофильных белков в мокроте и эозинофилов в стенке дыхательных путей при обострениях.

Эпителиальные клетки. Могут активироваться под действием сигаретного дыма и вырабатывать воспалительные медиаторы.

Воспалительные медиаторы

У пациентов с ХОБЛ повышаются концентрации многих воспалительных медиаторов, которые привлекают воспалительные клетки из кровотока, усиливают воспалительный процесс и вызывают структурные изменения.

Воспалительные медиаторы, участвующие в патогенезе ХОБЛ

Факторы хемотаксиса: · Липидные медиаторы: например, лейкотриен В4 (LTB4) привлекает нейтрофилы и Е-лимфоциты · Хемокины: например, интерлейкин -8 (IL-8) привлекает нейтрофилы и моноциты. Провоспалительные цитокины: например фактор некроза опухолей α (TNF-α), IL-1 и IL-6 усиливают воспалительный процесс и могут способствовать развитию некоторых системных эффектов ХОБЛ. Факторы роста: например, трансформирующий фактор роста β (TGF-β) может вызывать развитие фиброза в мелких бронхах.

Патофизиология

Ограничение скорости воздушного потока и воздушные ловушки: выраженность воспаления, фиброза и экссудации в просвет мелких бронхов коррелирует со степенью снижения ОФВ₁, ОФВ₁/ЖЕЛ. Такая обструкция периферических дыхательных путей все сильнее препятствует выходу воздуха из легких в фазу выдоха (так называемые воздушные ловушки) и в результате развивается гиперинфляция. Гиперинфляция приводит к снижению инспираторной емкости, особенно при физической нагрузке, в результате появляется одышка и ограничение переносимости физической нагрузки.

Нарушение газообмена приводит к гипоксемии и гиперкапнии и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. В целом газообмен ухудшается по мере прогрессирования заболевания. Степень тяжести эмфиземы коррелирует со снижением РаО₂ в артериальной крови и другими признаками нарушенного вентиляционно-перфузионного отношения (V_A/Q). Обструкция периферических бронхов также приводит к нарушению отношения V_A/Q. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обуславливает дальнейшее прогрессирование дисбаланса V_A/Q.

Гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетаетсяс ограничением скорости воздушного потока. Гиперсекрецию стимулируют различные медиаторы и протеиназы, многие из них действуют путем активации рецепторов эпидермального фактора роста.

Легочная гипертензия: Легкая или среднетяжелая легочная гипертензия может развиваться на поздних стадиях ХОБЛ в следствии обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который в итоге приводит к структурным изменениям сосудов. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой сердечной недостаточности.

Системные проявления: При тяжелом течении ХОБЛ отмечаются различного рода системные проявления, оказывающие выраженное влияние на выживаемость пациентов и развитие сопутствующих заболеваний. К ним относятся: кахексия (потеря тощей массы), потеря скелетной мускулатуры (апоптоз, атрофия от бездействия), остеопороз, депрессия, нормохромная нормоцитарная анемия, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний связанный с повышенным уровнем СРБ.

Лечение

Эффективный план лечения больных ХОБЛ включает 4 компонента:

· Оценка и мониторирование болезни;

· Уменьшение воздействия факторов риска;

· Лечение стабильной ХОБЛ;

· Лечение обострений.

Рассмотрим каждый из них.

Дополнительные исследования

Бронходилатационный тест на обратимость обструкции: У пациентов с клинически подтвержденным диагнозом ХОБЛ и спирометрическими нарушениями ни тест на обратимость с бронхолитиком, ни тест на обратимость с ГКС не позволяют прогнозировать прогрессирование заболевания. Но в некоторых случаях может понадобиться выполнить тест на обратимость с бронхолитиком по протоколу представленному ниже.

 

Тестирование обратимости бронхообструкции с помощью бронхолитика

Подготовка · Тесты должны выполняться, когда пациент клинически стабилен и не болеет респираторными инфекциями · Пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 ч перед тестом, длительнодействующие бронхолитики в течение 12 ч перед тестом, теофилины медленного высвобождения в течение 24 часов перед тестом. Спирометрия · Вначале, перед приемом бронхолитика, следует измерить ОФВ1 · Бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через спенсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. · Дозу бронхолитика следует выбирать на высокой части кривой доза-ответ. · Возможные протоколы дозирования: 400 мкг β2 агониста, до 160 мкг холинолитика или комбинация этих препаратов. ОФВ1 следует измерить вновь через 10-15 минут после приема короткодействующего бронхолитика (через 30-45 минут после приема комбинации) Результаты · Увеличение ОФВ1 на величину более 200 мл или на 12% относительно ОФВ1 до приема бронхолитика является значимым. Для того чтобы дать верную клиническую оценку улучшения ОФВ1, обычно полезно документировать и абсолютный прирост, и процентное изменение по отношению к базовому уровню.

 

Рентгенологическое исследование грудной клетки: Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции (уплощение диафрагмы в боковой проекции, увеличение ретростернального пространства) повышенную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка. Компьютерная томография грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике и показана только с целью проведения дифференциального диагноза.

Исследование газов артериальной крови: Является важной процедурой и должен выполняться если ОФВ₁ < 50% или имеются клинические признаки дыхательной недостаточности.

Определение дефицита α₁-антитрипсина: Показано проведение у пациентов европеиодной расы, которым диагноз ХОБЛ установлен в молодом возрасте (<45 лет), или у больных с явным семейным анамнезом этого заболевания.

 

Дифференциальный диагноз

У некоторых больных с хроническим течением БА отличить заболевание от ХОБЛ не представляется возможным. Другие возможные заболевания отличить от ХОБЛ легче.

 

Дифференциальная диагностика ХОБЛ
Диагноз	Предположительные признаки
ХОБЛ	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют Длительное предшествующее курение табака Одышка во время физической нагрузки В основном необратимая бронхиальная обструкция.
БА	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве) Симптомы варьируют ото дня к дню Симптомы наблюдаются ночью или рано утром Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная БА в анамнезе В основном обратимая бронхиальная обструкция
Застойная СН	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты Обычно сочетается с бактериальной инфекцией Грубые хрипы при аускультации Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки
Туберкулез	Начинается в любом возрасте Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат Микробиологическое подтверждение Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов КТ на выдохе демонстрирует области с пониженной плотностью
Диффузный панбронхит	Большинство пациентов некурящие мужчины Почти все больны хроническим синуситом Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затенения и гиперинфляцию
Примечание: эти признаки обычно характерны для сопутствующих заболеваний, но не обязательно присутствуют при любом клиническом случае. Например, у человека, никогда не курящего может развиться ХОБЛ; БА может развиться у взрослых и даже пожилых пациентов.

 

Нефармакологическое лечение

Легочная реабилитация имеет главной целью уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни. Используются физические тренировки, консультации по питанию и обучение.

Кислородотерапия - один из важнейших нефармакологических методов при IV стадии ХОБЛ. Основная цель подъем уровня кислорода до 60 мм рт.ст. или достижения SaO2 до 90%, чтобы обеспечить защиту жизненно важных органов путем доставки адекватного количества кислорода. Показана пациентам:

· при РаО2 ≤ 55 мм рт.ст. или SaO2 ≤ 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее

· 55 мм рт.ст ≤ РаО2 ≤ 60 мм рт.ст или SaO2 ≤ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, говорящих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит более 55 %).

Длительная кислородотерапия проводится с использованием стационарного или переносного концентратора кислорода.

Вентиляционная поддержка -Неинвазивная вентиляция в настоящее время широко используется для лечения обострения ХОБЛ.

Хирургическое лечение

Буллэктомия показана при буллезной эмфиземе, при кровохарканье.

Уменьшение объема легкого для уменьшения гиперинфляции легких носит паллиативный характер.

Трансплантация легких

Критериями для транплантации легких являются ОФВ1 < 35%, РаО2 < 55 мм рт.ст., РаСО2 > 50 мм рт.ст. и вторичная легочная гипертензия.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

Для ХОБЛ характерны частые обострения, которые определяются как события в течение заболевания, характеризующиеся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ. Обострения ухудшают качество жизни и прогноз больных ХОБЛ.

Усиление одышки – основной симптом обострения –часто сопровождается наличием хрипов и стеснения в грудной клетке, усилением кашля и отхождения мокроты, изменением ее цвета и/или вязкости, а также повышением температуры. Могут появляться тахикардия, тахипноэ, недомогание, бессонница, слабость, депрессия и спутанное сознание.

Для оценки степени тяжести обострений используется набор признаков (см. таблицу)

 

Оценка обострений ХОБЛ: анамнез и признаки тяжести
Анамнестические особенности	Признаки тяжести обострений
· Ухудшение ОФВ1 · Длительность ухудшения симптомов или появление новых симптомов · Количество предыдущих эпизодов обострения/госпитализации · Сопутствующие заболевания · Текущий режим лечения	· Использование вспомогательных дыхательных мышц · Парадоксальные движения грудной клетки · Усугубление или появление центрального ацидоза · Развитие периферических отеков · Гемодинамическая нестабильность · Признаки правожелудочковой недостаточности · Снижение возбудимости

 

Кроме того, для решения вопроса о тактике лечения необходимо выполнить ряд тесто: пульсоксиметрия и газы артериальной крови (оценка дыхательной недостаточности, показаний для искусственной вентиляции легких), рентгенографию грудной клетки и ЭКГ (исключение альтернативных заболеваний со схожей симптоматикой – ТЭЛА), лабораторные тесты: гематокрит, анемия, нарушение кислотно-основного состояния, нарушение электролитного баланса, плохая регулировка уровня глюкозы и т.д.

В плане дифференциального диагноза необходимо исключить:

· Пневмонию

· Застойную сердечную недостаточность

· Пневмоторакс

· Выпот в плевральную полость

· ТЭЛА

· Сердечные аритмии

Вакцинация

Как одно из возможных направлений профилактики вакцинопрофилактика.

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

· Лица старше 50 лет

· Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых

· Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая ХОБЛ и бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями

· Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию)

· Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдрома Reye после перенесенного гриппа

· Женщины, находящиеся во 2-3 триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к проведению вакцинации расширяются за счет включения таких контингентов как:

· Врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и амбулаторных учреждений

· Сотрудники отделений сестринского ухода

· Члены семей, входящих в группы риска

· Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Вакцинация должна проводиться ежегодно, т.к. уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года (категория доказательности А).

Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на них менее частыми.

 

BODE (масса тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка)

ИМТ значение менее 21 кг/м² связаны с повышенным риском смертности.

Тесты и задачи для контроля

Тест 1

Хронический бронхит это: кашель не менее 3-х месяцев в году в течение 2 лет при исключении других причин кашля.

a) Верно

b) Неверно

Тест 2

Особенности хронического бронхита это:

диффузно-неравномерный характер поражения бронхиального дерева

прогрессирующее хроническое течение с периодами обострения и ремиссии

доминирующие симптомы кашель, отделение мокроты, одышка

a) Верно

b) Неверно

Тест 3

Выберите правильные ответы. Факторами риска развития ХОБЛ являются:

a) генетическая предрасположенность;

b) табачный дым;

c) профессиональные пыли(органические и неорганические);

d) загрязнение воздуха в помещениях, загрязнение атмосферного воздуха;

e) пол;

f) возраст;

g) респираторные инфекции;

h) социальный и экономический статус;

i) питание;

j) окислительный стресс.

Тест 4

Выберите правильные ответы. Какие клетки участвуют в воспалении при ХОБЛ:

a) нейтрофилы;

b) макрофаги;

c) лимфоциты;

d) эозинофилы;

e) эритроциты;

f) моноциты.

Тест 5

Перечислите основные патогенетические механизмы ХОБЛ:

a) воспаление;

b) мукоцилиарная дисфункция;

c) структурные изменения;

d) снижение скорости потока выдыхаемого воздуха;

e) системные (внелёгочные) механизмы.

Тест 6

Перечислите основные симптомы ХОБЛ:

a) кашель;

b) одышка;

c) продукция мокроты;

d) удушье;

e) боль в грудной клетке.

f) кровохарканье.

Тест 7

Выберите правильные ответы. Рентгенологическими признаками ХОБЛ являются:

a) уплощение диафрагмы;

b) инфильтрация лёгочной ткани;

c) расширение тени средостения.

d) увеличение ретростернального пространства;

e) повышенная прозрачность лёгких;

f) быстрое исчезновение лёгочного рисунка;

Тест 8

Выберите правильные ответы. Дифференциальный диагноз ХОБЛ следует проводить с:

a) бронхиальной астмой;

b) застойной сердечной недостаточностью;

c) бронхоэктатической болезнью;

d) туберкулёзом лёгких;

e) облитерирующим бронхиолитом;

f) раком лёгкого;

g) ревматоидным артритом.

Тест 9

Какие изменения функции внешнего дыхания характерны для тяжелой стадии ХОБЛ:

a) ОФВ1 < 80%;

b) О