Постекспозиційна профілактика

Якщо перелічені засоби захисту виявилися неефективними та ста­лася експозиція до біологічного середовища пацієнта, то зараженню хірур­га можна запобігти, застосувавши належну профілактику сероконверсії.

Сероконверсія – імунна відповідь організму на проникнення вірусу, супроводжується продукцією антитіл. Сероконверсія виникає наприкінці інкубаційного періоду і свідчить про зараження.

У будь-якому випадку експозиції слід негайно припинити роботу, усунути ушкоджені рукавички чи контамінований одяг, місце експозиції обробити віруліцидним антисептиком чи 70% етиловим спиртом.

Випадок професійної експозиції до ВІЛ слід зареєструвати та розпочати протиретровірусну терапію згідно з рекомендаціями. Кожного місяця впродовж півроку слід обстежувати хірурга на пред­мет зараження ВІЛ. Лікування ВІЛ-інфекції, набутої лікарем під час вико­нання службових обов'язків, гарантується Законом України "Про запобі­гання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення" і змінами до нього.

 

Алгоритм постекспозиційної профілактики

 

Захід	Коментар
Обробка місця експозиції антисептиком	Усувають ушкоджену рукавичку. У разі ушкодження шкірних по­кривів видаляють кілька крапель крові з місця уколу чи порізу. Місце експозиції обробляють віруліцидним антисептиком (стериліум, бетадин, йодобак, 70% етиловий спирт тощо). У разі потра­пляння біологічного середовища на слизові оболонки їх промивають великою кількістю води, застосовують придатний для цьо­го антисептик (наприклад, 1% розчин йодовідону)
Протиретровірусна профілактика	Згідно рекомендацій
Документування випадку експозиції	В історії хвороби пацієнта та в окремому журналі реєструють обставини, об'єм, тривалість, механізм та тип експозиції, ступінь ризику, серологічний статус пацієнта, використані заходи профі­лактики. Якщо відомо, що пацієнт ВІЛ-інфікований, зазначають, чи він отримував протиретровірусні препарати і які саме. Про випадок експозиції повідомляють адміністрацію лікувальної установи
Серологічні обстеження	Через 1½, 3 та 6 міс проводять ІФА на предмет ВІЛ-інфікованості лікаря та пацієнта (якщо серостатус останнього невідомий). За наявності технічних засобів та необхідності факт ВІЛ-інфікування можна виявити значно раніше (у перші дні), застосувавши полімеразну ланцюгову реакцію до ДНК- або РНК-вірусного походження

 

 

Витяг з наказу МОЗ України №120 від 25.05.2000 р.

"Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД"

Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, забруднення їх біоматеріалом пацієнтів під час надання їм медичної допомоги повинно кваліфі­куватись як можливий контакт з матеріалом, що містить ВІЛ або інший збуд­ник інфекційного захворювання.

 

У разі забруднення кров'ю або іншими біоматеріалами без ушкодження шкіри потерпілий повинен:

1) оборобити місце забруднення одним з деззасобів (3% розчином перекису водню, 70° етиловим спиртом);

2) промити водою з милом;

3) вдруге обробити 70° етиловим спиртом

 

У разі забруднення кров'ю або іншими біоматеріалами із ушкодженням цілісності шкіри потерпілий повинен:

1) зняти рукавички робочою поверхнею усередину;

2) видавити кров із рани (на ватку з спиртом);

3) ушкоджене місце обробити деззасобом;

4) промити водою з милом; протерти спиртом;

5) на рану накласти пластир, надіти напальчник, нову рукавичку.

 

У разі потрапляння біоматеріалу на слизові оболонки:

1) порожнини рота – прополоскати 70% спиртом;

2) порожнини носа – закапати 30% р-н альбуциду;

3) очей – промити водою, закапати 30% р-н альбуциду.

 

В усіх ЛПЗ ведеться форма 108-о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріа­лом". А тому одразу ж після аварії потрібно повідомити керівництво ЛПЗ про аварію для її реєстрації і провести екстрену профілактику ВІЛ-інфекцїї.

 

Склад аптечки "АНТИ-СНІД"

• спирт етиловий 70° – 50 мл;
• 5% спиртовий розчин йоду;
• 3% розчин перекису водню;
• 30% розчин альбуциду;
• перманганат калію у наваж­ках по 0,05 – 3 шт.
• наважки деззасобів: хлорамін 30,0, хлорцин 30,0 по 3 шт. кожної (зберігати окремо;
• лейкопластир – 1 котушка;
• ножиці – 1 шт.;
• напальчники із розрахунку 1-2 на кожного працівника;
• стерильні рукавички – 3 пари;
• промаркірована ємність (1 л) для розведення перманганату калію;
• промаркірована ємність (1 л) для розведення деззасобів.

 

Хірургічні інструменти після використання у хворих на ВІЛ-інфекцію замочують в 3% розчині хлораміну (30 хв.) або 6% розчині перекису водню (90 хв.) з подальшою звичайною передстерилізаційною обробкою.

 

 

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

1. У хворого Б., якому 3 доби тому було виконано оперативне втручання з приводу карбункула лівої сідниці температура тіла становить 38,2 °С. Як провести посів крові хворого на стерильність?

1. До початку антибіотикотерапії потрібно отримати не менш 2-х результатів бактеріологічних посівів. Для цього потрібно набрати кров з вени і віднести в баклабораторію. Забір крові потрібно проводити кожну годину до отримання позитивного результату.

 

2. Хворий Г., 92 років, 2 доби тому був прооперований з приводу глибокої міжм’язової флегмони правого стегна. При огляді загальний стан хворого важкий, на питання відповідає із запізненням. Температура тіла 38,3 °С. пульс 100 за 1 хв., аритмічний. АТ – 80/40 мм рт. ст. Частота дихання – 28 за 1 хв. Загальний аналіз крові: Нb – 50 г/л, лейкоцити – 14,3 × 10⁹ /л, еритроцити – 2,8 × 10¹² /л, ШОЕ – 34 мм/год. Креатинін – 260 мкмоль/л, білірубін – 35 мкмоль/л. Діурез за добу 400 мл.

Сформулюйте діагноз.

2. Глибока міжм’язова флегмона стегна. Сепсис, поліорганна недостатність.

 

3. У хворої К., 80 років, на 4 добу після виконання резекції сигмовидної кишки з приводу раку з’явились симптоми подразнення очеревини, на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини – наявність газу під куполами діафрагми. З приводу післяопераційного перитоніту на тлі неспроможності швів анастомозу хворій була виконана релапаротомія. У хворої розвинулись сепсис, ниркова недостатність.

Назвіть основні критерії ниркової недостатності при сепсисі.

3. Основними критеріями ниркової недостатності при сепсисі вважаються: олігурія, сечі менше 30 мл/год, діурез менше 480 мл/добу, рівень креатиніну більше 250 мкмоль/л.

 

4. Хворий Ш., 46 років, поступив в хірургічне відділення для екстреного оперативного лікування з приводу остеомієліту кукси правої стопи на рівні суглоба Шопара, ускладненого флегмоною правої гомілки. У хворого діагностовано сепсис, печінкову недостатність.

За якими критеріями можна свідчити про наявність печінкової недостатності?

4. Основними критеріями печінкової недостатності при сепсисі вважають рівень білірубіна більше 34 мкмоль/л, рівень АЛТ та АСТ вище норми в 2 рази. Нормальні величини АЛТ 0,1-0,68 мкмоль/(год×л), АСТ – 0,1-0,45 мкмоль/(год×л) при визначенні за методом Рейтмана-Френкеля.

 

5. Хворому П., 79 років, який перебуває в клініці з діагнозом флегмона промежини, сепсис, в зв’язку із нестабільністю гемодинаміки артеріальний тиск підтримується на рівні 120/80 мм рт. ст. шляхом постійної внутрішньовенної крапельної інфузії 10 мл 4% дофаміна на 200 мл фізіологічного розчину.

Перерахуйте основні критерії недостатності серцево-судинної системи.

5. Основними критеріями недостатності серцево-судинної системи при сепсисі є: АТ менше 90 мм рт. ст., необхідність введення симпатоміметиків, тахікардія, РаСО₂ ≤ 49 мм рт. ст.

 

6. В реанімаційному відділенні перебуває хворий на деструктивний панкреатит, ускладнений заочеревинною флегмоною та сепсисом, у якого на 3 добу після оперативного втручання з’явились ознаки органної недостатності з боку ЦНС. Перерахуйте основні критерії органної недостатності з боку ЦНС.

6. Основними критеріями органної недостатності з боку ЦНС є загальмованість, сопорозний стан, сума балів за шкалою Глазго менше або дорівнює 6 (без седативної терапії).

 

7. Молодому чоловіку 18 років була виконана лазерна флебектомія. Через 1 добу після операції стан хворого різко погіршав, з’явився біль в ділянці післяопераційної рани, піднялась температура до 39,1 °С. У хворого спостерігається тахікардія (пульс – 130 ударів за 1 хв.), частота дихання – 30 за 1 хв. У важкому стані він був доставлений в приймальне відділення лікарні машиною швидкої допомоги. За якими критеріями можна зробити висновок про наявність у хворого органної недостатності з боку системи крові?

7. Основними критеріями органної недостатності з боку системи крові є: кількість лейкоцитів більша за 10×10⁹ /л, тромбоцитів менше або дорівнює 20 000 /мкл, показник гематокриту менше або дорівнює 18 %.

 

8. Хворому С. виконано оперативне втручання з приводу розлитого гнійного запалення клітковинних просторів тазу. Рани наступної доби промиті розчинами антисептиків, дренуються адекватно, тканини дна рани тьмяні, брудно-сірого кольору. Температура тіла тримається на рівні 38,0-38,5 °С, спостерігаються тахікардія (105 ударів за 1 хв.), лейкоцитоз (12,4 × 10⁹ /л), білірубінемія (рівень білірубіна 36 мкмоль/л).

Чому незважаючи на адекватне розкриття та дренування гнійного вогнища у хворого триває гіпертермія? Які критерії синдрому системної відповіді на запалення спостерігаються у даного хворого?

8. Підвищення температури у хворого за умови повноцінного дренування гнійних ран свідчить про розповсюдження інфекційного процесу за межі первинного вогнища і розвиток загальної гнійної інфекції – сепсису. У даного хворого наявні 3 ознаки синдрому системної відповіді на запалення: гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз.

 

9. Хвора В., 70 років, госпіталізована з діагнозом абсцедуючий фурункул правого передпліччя. Об’єктивно: температура тіла 38,1 °С, частота серцевих скорочень – 102 за 1 хв., дихання везикулярне, печінка, селезінка не збільшені.

Яке лікування показано хворій? В якому випадку можна стверджувати про наявність у хворої сепсису?

9. Хворій показано виконання хірургічної операції: розкриття та дренування фурункула. Якщо в післяопераційному періоді за умови повноцінного дренування гнійної рани залишаться 2 і більше ознак синдрому системної відповіді на запалення, можна стверджувати, що у хворої сепсис.

 

10. Під час драки 4 дні тому чоловік отримав поранення правої кисті після удару по зубах людини, яка, як зясувалось потім, ВІЛ-інфікована. Яка стадія ВІЛ-інфекції у травмованого і яким методом може бути підтверджений діагноз?

10. Стадія інкубації, яка триває від моменту зара­ження до появи антитіл. Діагноз може бу­ти підтверджений методом полімеразної ланцюго­вої реакції при виявленні антигена НIV-РНК.

 

11. Після ін’єкції наркотичної речовини шприцом, який містив залишки крові ВІЛ-інфікованого пацієнта, відбулось інфікування іншого чоловіка. З цього моменту минуло 2 роки. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого і чим вона характеризується?

11. ІІ стадія ВІЛ-інфекції: пер­винних проявів. Характеризується відносною рівно­вагою між імунною відповіддю організму і дією вірусу. Тривалість від 2-3 до 10-15 років.

 

12. У хворого на післяін’єкційну флегмону лівої нижньої кінцівки (після введення наркотичної речовини в ділянці пахової складки) відміча­ється збіль­шення і болючість практично всіх груп зовнішніх лім­фовузлів.

Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого і чим вона характеризується? Яка відміна від стадії інкубації?

12. II В стадія ВІЛ-інфекції: персистуюча інфекція. Характе­ризується персистуючою генералізованою лімфаденопатією, яка є клі­нічним проявом на цій стадії. На відміну від стадії інкубації визначаються антитіла до антиге­нів ВІЛ.

 

13. У хворого на ВІЛ-інфекцію спостерігається втрата ваги мен­ше 10%, грибкові, вірус­ні ураження слизових і шкірних покривів. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого?

13. III А стадія ВІЛ-інфекції.

 

14. У хворого на ВІЛ-інфекцію спостерігається втрата ваги мен­ше 5% і локалізо­вана саркома Капоші. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого?

14. ІІІ Б стадія ВІЛ-інфекції.

 

15. У хворого, який вживав ін’єкційні наркотичні речовини, розвинувся фурункульоз і явища підгострого енцефаліту. Антибактеріальна терапія, що прово­дилася адекватно була малоефективна і хворий загинув протягом місяця. Чому у пацієнта спостерігався такий дефект імунної системи? Для якого захворювання це характерно?

15. Терміналь­на стадія ВІЛ-інфекції. Характеризується незворотнім ураженням орга­нів і систем. На­віть терапія вто­ринних захворю­вань, що прово­диться адекватно малоефективна і хворий гине протягом кількох місяців.