До початку антибіотикотерапії необхідно отримати результати не менше 2-х посівів.

Принцип антибіотикотерапії – деескалаційний.

Перший етап деескалаційної антибактеріальної терапії – максимально ранній (емпіричний) початок лікування найбільш ефективним антибіотиком або їх комбінацією. Доцільне використання таких препаратів, як карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, фторхінолони.

Другий етап – перша корекція терапії. Здійснюється через 18-36 годин на підставі етіотропних даних баклабораторії (наявність виду збудника).

Третій етап – повторна корекція – на 3-4 день, після отримання даних про чутливість мікрофлори до антибіотиків.

 

· Внутрішньовенна а/б-терапія повинна бути розпочата впродовж першої години з моменту розпізнавання важкого сепсису, після отримання відповідних культур.

· Антибактеріальний режим слід переоцінювати через 48-72 години.

Мікроорганізми можуть не бути достатньо кмітливими. Але на їх боці час і кількість!

Немає хороших антибіотиків. Є чутливі мікроорганізми!

 

 

ІМУНОТЕРАПІЯ

Кількість препаратів, здатних впливати на імунну систему достатньо велика. Деякі з них дозволені до використання і використовуються в клінічній практиці.

В даний час метод замісної (пасивної) імунізації при розвитку сепсису, важкого сепсису і септичного шоку з метою корекції імунного статусу вважається загальновизнаним. Серед чималої кількості препаратів імуноглобулінів, з позицій доказової медицини витримав багатоцентрові сліпі рандомізовані дослідження лише препарат «Пентаглобін».

Препарат застосовується при розвитку сепсису, важкого сепсису, септичного шоку (як грамнегативного так і грампозитивного) в дозі 3-5 мл/кг ваги протягом 3 днів.

 

 

ЕНДОГЕННА ІНТОКСИКАЦІЯ ПРИ ХІРУРГІЧНІЙ ІНФЕКЦІЇ.

МЕТОДИ ДЕТОКСИКАЦІЇ ТА ІМУНОКОРЕКЦІЇ

Ендогенна інтоксикація при гнійному запаленні – синдром, обумовлений резорбцією бактерійних токсинів, продуктів розпаду тканин при гнійному запаленні, що володіють токсичною дією (гнійно-резорбтивна лихоманка за І.В.Давидовським).

Токсикоз супроводжує всі види гнійного запалення, в основі його – резорбція з гнійного вогнища продуктів гнійно-гнильного розпаду тканин. Виникненню токсикозу сприяє наявність у вогнищі некротичних тканин, що не розсмоктуються, розтрощених сухожилків, фасцій, м'язів, кісткових секвестрів, сторонніх тіл – уривків одягу, грунту тощо. При цих станах найбільш виражений процес резорбції (оскільки унаслідок значного скупчення гною в тканинних просторах грануляційний вал не встигає обмежити його розповсюдження. Резорбція відбувається лімфо- і гематогенним шляхом.

Між ступенем вираженості ендогенного токсикозу при гнійному запаленні і тяжкістю нагнійного процесу існує тісна і пряма залежність – з ліквідацією гнійного вогнища, якщо в організмі не відбулися незворотні зміни, ліквідуються і загальні явища токсикозу. Останнє дозволяє відрізняти ендогенний токсикоз від сепсису.

Можна виділити декілька груп маркерів ендогенної інтоксикації (ЕІ):

1. Біохімічні маркери ЕІ.

2. Імунологічні маркери ЕІ.

3. Інтегральні маркери ЕІ.

Загально прийнятими маркерами ендогенної інтоксикації вважають поліпептиди середньої молекулярної маси (середні молекули – СМ) – речовини вагою від 500 до 5000 дальтон. Особливістю токсичної дії СМ є те, що вони володіють прямою мембрано-токсичною дією.

Лабораторні маркери ЕІ

- прогресуюча анемія;

- лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво;

- прискорення ШОЕ;

- збільшення показників інтоксикації (лейкоцитарний індекс інтоксикації, рівень середніх молекул);

- лімфопенія;

- Т-лімфоцитопенія;

- тромбоцитопенія;

- визначення рівня цитокинів, зростання яких свідчить про прогресування патології.

Імунологічні маркери ЕІ включають показники, які відображають кількісне співвідношення імуноцитів, функціональну її активність, адекватність регуляторних механізмів імунної відповіді і специфічні компоненти активності імуноцитів.

Кількісний вміст лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів – основних елементів клітинної імунної відповіді.

Клініка.

Стан свідомості: млявість, сонливість, недомислення, амнезія, делірій, ступор, сопор, кома.

Стан інтелекту:

І стадія - приховані зміни, скорочений проміжок уваги;

ІІ стадія - втрата відчуття часу, ретроградна амнезія, порушення рахунку

ІІІ стадія - дезорієнтація;

IV стадія - втрата світосприйняття та відсутність інтелекту.

Стан поведінки:

І стадія - ейфорія або депресія, боякуватість, подразливість;

ІІ стадія - зниження стриманності, зміна особливості, неспокій, апатія, неправильна поведінка;

ІІІ стадія - спутана поведінка, паранойя, гнів, лютість;

IV стадія - відсутність поведінки.

Нервово-м’язові розлади:

І стадія - метаболічний тремор, відсутність м’язової координації, порушення підпису;

ІІ стадія - скандована мова, зниження рефлексів, атаксія;

ІІІ стадія - підвищення рефлексів, ністагм, рефлекс Бабінського, клонус, ригидність;

IV стадія - розширення зіниць, опістотонус, кома.

 

Сучасна еферентна медицина володіє декількома десятками еферентних методів, які умовно можна об'єднати в кілька груп:

I. Методи діалізу і фільтрації.

1. Гемодіаліз.

2. Гемофільтрація.

3. Гемодіафільтрація.

4. Анадіафільтрація.

5. Перитонеальний діаліз.

II. Плазмаферез.

III. Сорбційні методи.

1. Гемо-, плазмо-, лімфо-, лікворосорбція.

2. Гастроентеросорбція.

3. Вульнеросорбція.

IV. Електрохімічне окислювання (ЕХО). Ультрафіолетове опромінювання (УФО). Плазмоекстракція.

V. Штучні клітини. Штучні органи детоксикації.

VI. Спленоперфузія.

Діаліз – це метод звільнення колоїдів від кристалоїдів за допомогою виборчої дифузії через напівпроникну мембрану, яка може бути штучною чи природною. 1943 рік у методі вважають історичним, тому що з цього моменту настала ера діалізу – одного з найбільших досягнень медицини XX століття, коли Кольф і Берк винайшли гемодіалізатор, який назвали «штучною ниркою» (що не відповідає сутності апарата, але цей термін легко і міцно узвичаївся не тільки у хворих, але і у лікарів).

Гемофільтрація – метод, при якому діалізуючий розчин узагалі не застосовується, а видалення рідини здійснюється конвекцією, завдяки мембранам з високою гідравлічною проникністю – хайфлаксмембрани. При цьому віддаляється 25-30л рідини, що вимагає введення такої ж кількості підвищено очищеного розчину.

Гемодіафільтрація – сполучення гемодіалізу і гемофільтрації. Детоксикаційний ефект досягається значно швидше, ніж при одному гемодіалізі. Для цього застосовують мембрани з різних матеріалів (полісульфон).

Гемоанадіафільтрація – метод, при якому застосовуються високопроникливі мембрани, що видаляють середні молекули, слабко зв'язані з білками плазми (до 1000 Д). Цей клас середніх молекул найбільш токсичний.

Плазмаферез – метод видалення, витягу плазми з наступним заповненням її введенням альбуміну, розчину глюкози, електролітів, донорської плазми, плазмонаповнювачів.

При цьому основним механізмом лікувальної дії вважають механічне видалення патологічних інгредієнтів плазми, криоглобулінів, вільного глобуліну, імуноглобулінів, триглицеридів, імунних комплексів, мікробів і їхніх токсинів, середніх молекул та ін.

Сорбційні методи. Сутність цих методів полягає в тому, що детоксикаційний ефект досягається шляхом пропущення крові (гемосорбція), плазми (плазмосорбція), лімфи (лімфосорбція), ліквору (лікворосорбція) через спеціальні матеріали, що називаються сорбентами.

При контакті із сорбентами відбувається перерозподіл розчинених компонентів відповідно ступеню спорідненості до поверхні активних груп. Цей процес називається сорбцією.

Велику популярність сорбційним методам забезпечила гарна переносимість хворими в порівнянні з методами діалізу, керованість, гарний клінічний ефект.

Дуже перспективною є методика вульнеросорбції – лікування ран з використанням сорбентів. Хоча цей метод відомий з найдавніших часів, зараз його поширення забезпечило одержання нових матеріалів: нанодисперсний силікс, поліметілсилоксан, АУВМ «Дніпро», поліфепан і ін.

Сутність цього методу полягає в активному витягу з рани і порожнин мікробних клітин, бактеріальних токсинів, токсичних метаболітів, попередження їхнього всмоктування, що сприяє нормалізації плину ранового процесу. Сорбенти впливають на всі три фази ранового процесу. У фазі запалення: у період судинних змін – поліпшення капілярного кровотоку і дренаж з рани, дегідратація тканин, зниження лімфостазу, зменшення та профілактика реінфікування, бактерицидний і бактеріостатичний ефект, підвищення чутливості до антибіотиків. У період очищення від нежиттєздатних тканин – сорбцію токсинів і метаболітів, продуктів альтерації і медіаторів запалення, протеолітичних ферментів. У фазі регенерації сорбенти впливають на активацію проліферації кліток, стимуляцію ранової контракції, ріст грануляцій і епітелізацію, сорбцію бактеріальної колагенази з утворенням помірної кількості колагенових волокон. Це дозволяє вже в першу добу значно зменшити травматичний і запальний перифокальний набряк м'яких тканин, а на 3-4 добу ліквідувати явища гіперемії і болючості з поліпшенням самопочуття хворих. Вульнеросорбція попереджає можливість генералізації інфекції з рани.

Перспективи використання аплікаційних матеріалів на основі сорбентів для вульнеросорбції припускає різні їх форми – пасти, гелі, гранули, тканини; введення в структуру сорбенту антисептиків (Флотоксан), антибіотика, метрогіла (Метроксан), ферментів, срібла. Одним з напрямків є сорбенти з магнітокеруючими властивостями.

Особливе місце в еферентній медицині займають методи, що забезпечують стимуляцію ендогенних природних механізмів детоксикації. До цих методів відносяться спленоперфузія (спленосорбція). Принципова відмінність цього методу полягає в тому, що замість штучних матеріалів (навіть найсучасніших сорбентів, фільтрів, мембран) як середовище детоксикації використовується селезінка свині. Здатність кліток селезінки захоплювати і знищувати чуже для організму і пропускати в кровоток нетоксичне визначають показання до спленоперфузії: при сепсисі з ведучим бактеріальним компонентом, при неадекватній імунній відповіді, при захворюваннях з явищами ендогенної інтоксикації, при синдромі тривалого стиснення, перитоніті тощо.

 

Практично усі компоненти хірургічної операції – анестезія, операційна рана, крововтрата тощо, – впливають на всі параметри імунної системи: фагоцитоз, гуморальний і клітинний імунітет. Ці зміни є основною причиною розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Тому для лікування і профілактики цих ускладнень доцільно своєчасне застосування імунотропних лікарських засобів (ІТЛЗ), тобто засобів, спрямованих на відновлення порушеного імунітету.

Найбільш доцільним є застосування ІТЛЗ, переважно спрямованих на фагоцитарну систему. Це обумовлено двома обставинами:

- фагоцитоз відіграє вирішальну роль в елімінації умовно-патогенних позаклітинних бактерій, яким належить ведуча роль у розвитку інфекційних ускладнень у хірургічних хворих;

- активація фагоцитарних клітин моноцитарно-макрофагального походження викликає природну активацію всіх компонентів імунної системи, тобто таку активацію, яка має місце в ході розвитку звичайної імунної відповіді.

Створення штучних аналогів екзо- і ендогенних природних імуностимуляторів, рекомбінантних цитокінів і синтетичних препаратів спрямованої дії є найбільш перспективним напрямком у створенні ІТЛЗ нового покоління.