Хірургічні аспекти наркоманії

Під час первинного обстеження хірургічних пацієнтів слід звертати увагу на наркологічний анамнез. Оскіль­ки більшість таких пацієнтів зумисно приховують факт зловживання нар­котиками або спотворюють наркологічний анамнез, їхнє обстеження має ґрунтуватися на активному виявленні об'єктивних стигм наркоманії (слі­дів ін'єкцій, існування бактерійних колекторів, ознак хронічної персистувальної септицемії, каріозних зубів), специфічного психосоматичного ста­тусу (утрата гігієнічних навичок, деморалізація та десоціалізація особис­тості, апатія, депресія, лабільність психіки, зниження інтелекту, звуження кола інтересів), а також побутових атрибутів наркоманії (використані шприци, наркотичні речовини тощо).

Часто основним мотивом звертання наркоманів за медичною допомо­гою є маніфестація абстинентного синдрому через відсутність наркотич­них речовин або недоступність шляхів їхнього введення (запальні процеси у місцях звичного ін'єктування наркотика). У такому випадку пацієнти де­монструють так званий синдром барона фон Мюнхаузена – висловлюють скарги та анамнез, що можуть імітувати різні, у тому числі хірургічні хво­роби, метою яких є отримати знеболювання наркотичним препаратом.

Особливості клінічної картини та симптоматики у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис: невідповідність зовнішнього об’єктивного статусу первинного гнійного осередку інфекції істинному об’єму та характеру ураження; відсутність класичних ознак запалення – гіпертермії, гіперемії, різко вираженої болючості, високий рівень висівання позитивної гемокультури.

 

До 1986 р., доки не було ви­найдено надійних методів серологічної діагностики ВІЛ-інфекції, застосо­вували ймовірні клініко-лабораторні критерії, які залишаються актуаль­ними досі.

Імовірні клініко-лабораторні критерії СНІД (за ВООЗ)

Клінічні

· полілімфаденопатія * · інтермітивна гарячка > 38 °С понад 3 міс · утрата маси тіла понад 10% · млявість · тривала діарея · нічний озноб

Лабораторні

· лейкопенія · тромбоцитопенія · анемія · гіперглобулінемія · підвищений бластогенез · алергія до шкірних проб · зниження числа Т4-лімфоцитів < 400/мм^3 · зменшення співвідношення Т4/Т8 < 1,0 · позитивний тест на антитіла до ВІЛ

Примітка: * Полілімфаденопатію розглядають як генералізоване збільшення (> 1 см) лімфатичних вузлів, яке триває понад 3 міс, визначають щонайменше у двох екстраінгвінальних локусах та не пов'язують з іншою патологією

Виявлення у пацієнта двох клінічних та двох лабораторних критеріїв є підґрунтям для попередньої клінічної діагностики ВІЛ-інфекції.

Проте для встановлення кінцевого діагнозу "ВІЛ-інфекція" сьогодні за усвідомленою згодою пацієнта проводять такі стандартні серологічні тес­тування:

· імуноферментний аналіз на наявність антитіл до ВІЛ. Реакція може бути хибнопозитивною у вагітних, пацієнтів, які перенесли гемотрансфузії, трансплантацію тканин або органів, хворих на колагенози, автоімунні захворювання, злоякісні новоутворення. Тому висновок про ВІЛ-інфікованість роблять на підставі триразового позитивного результату ІФА. Далі зразки крові направляють до централізованої лабораторії;

· реакція імуноблотингу — найточніший сьогодні метод серологічної діагностики ВІЛ-інфекції.

Однак перелічені реакції не дають змоги діагностувати ВІЛ-носійство у період "сліпого вікна", який може сягати до 6 міс. від моменту інфікування. Для ствердження факту ВІЛ-носійства можна застосувати:

· полімеразну ланцюгову реакцію до РНК- або ДНК-вірусного похо­дження, та

· виділення вірусу з крові пацієнта.

 

З огляду на перелічені аргументи, найдоцільнішою є презумптивна док­трина гіпердіагностики ВІЛ-інфекції, яку з успіхом упроваджено у провідні медичні заклади світу: "незалежно від результатів серологічного досліджен­ня кожного пацієнта на всіх етапах діагностично-лікувального алгоритму слід трактувати як інфікованого".

 

Бар'єрні засоби захисту хірургів

Домінуюче значення у профілактиці згаданого контакту мають бар'єрні засоби захисту, до яких належать хірургічні рукавички, захисні окуляри, непромокальний халат, нарукавники та бахіли.

Як спосіб підвищення стійкості м'яких гумових рукавичок до проко­лу чи порізу гострим інструментом було запропоновано використовувати плетені або так звані кольчужні рукавички.

Відкриті ділянки слизової оболонки очей, носа чи рота захищають, ви­користовуючи маску, окуляри або маску з прозорим щитком.

На відміну від традиційних халатів і бахіл – бавовняних – використовують герметизовані, зазвичай одноразові комплекти білизни, що запобігають контакту інших ділянок шкіри хірурга з біологічними середо­вищами пацієнта. Слід зазначити, що медичний персонал, який має будь-які ушкодження відкритих ділянок шкіри, не повинен брати участі в опе­раціях чи перев'язках.

"Дистантна хірургія"

Заходи «Дистантної хірургії»перед­бачають, що:

· маніпуляції з тканинами проводять лише за допомогою інструментів;

· у разі проведення голки через тканини використовують лише пінцет, а не палець;

· не дотикаються до гострих поверхонь інструментів;

· хірургічні вузли зав'язують інструментами;

· операційна медична сестра закладає голку в голкотримач, використо­вуючи пінцет чи затискач.

Значна частина СПР виникає під час передавання хірургічних інстру­ментів від одного члена операційної бригади до іншого (найчастіше хі­рург — медична сестра та навпаки). Для виключення таких випадків бу­ло запроваджено стандарт "Non-touch" technique, який означає, що хірург, медична сестра та асистенти ніколи одночасно не дотикаються до одного і того самого гострого предмета. Для цього використовують проміжний опе­раційний столик, який розводить у просторі та часі контакт хірурга та ме­дичної сестри з гострим хірургічним інструментом. Хірургічне втручання слід виконувати сповільнено, а всі рухи контролювати візуально.

V. Орієнтовна основа дії

Додаток 1. Критерії органної недостатності

 

Нирки	олігурія: виділення сечі менше 30 мл/год; діурез менше 480 мл/добу; рівень креатиніну більше 250 мкмоль/л
Печінка	рівень білірубіну більше 34 мкмоль/л; рівень АСТ і АЛТ вище за норму в 2 рази
Серцево-судинна система	АТ менше 90 мм рт. ст., потрібні симпатоміметики; тахікардія, РаСО2≤49 мм рт. ст.
Легені	необхідні ШВЛ або инсуфляція кисню для підтримки РО2>60 мм рт. ст. і РаСО2>50 мм рт. ст.
ЦНС	загальмованість, сопорозний стан; сума балів за шкалою Глазго менша або дорівнює 6 (без седативної терапії)
Система крові	лейкоцити більше 10×10^9 /л; тромбоцити меньше или дорівнюють 20 000/мкл; показник гематокриту меньше или дорівнює 20%
Система гемокоагуляції	тромбоцити менше 10×10^9 /л; фібриноліз більше 18%
Шлунково-кишковий тракт	динамічна кишкова непрохідність, стійка до терапії протягом більш ніж 8 год.

 

Таблиця 1. Шкала Глазго для визначення важкості коми

Показник	Число балів	Максимальне значення
Розплющує очі: спонтанно на оклик при больовому подразненні немає реакції
Мова: виразна сплутана беззв'язні слова нерозбірливі звуки відсутня
Рухи: виконує команди може вказати болючу ділянку відсмикує кінцівки при больовому подразненні згинання у відповідь на біль розгинання у відповідь на біль відсутні
Кращий показник
Гірший показник

 

Таблиця 2. Оцінка важкості стану хворого за системою SAPS

Клінічні і лабораторні показники	Бали
Вік, роки					<45	46-55	56-65	66-75	>75
Пульс, за хвилину	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<40
САТ, мм рт. ст.	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Температура тіла, °С	>41	39,0-40,9		38,5-38,9	36,0-38,0	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<30
ЧДР, за хвилину	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
ШВЛ	–	–	–	–	–	–	–	Так	–
Сечовина, ммоль/л	>55,0	36,0-54,9	29,0-35,9	7,5-28,9	3,5-7,4	<3,5
Гематокрит, %	>60,0		50,0-59,9	46,0-49,9	30,0-45,9		20,0-29,9		<20,0
Лейкоцити, 10^9/л	>40,0		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9		<1,0
Глюкоза, ммоль/л	>44,5	27,8-44,4		14-27,7	3,9-13,9		2,8-3,8	1,6-2,7	<1,6
Калій, мекв/л	>7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9	2,0-2,4	<2,0
Натрій, мекв/л	>180,0	161-179	156-160	151-155	130-150		120-129	110-119	<110
НСО3, мекв/л		>40,0		30,0-39,9	10,0-19,9		5,0-9,9	5,0-9,9	<5,0
Шкала Глазго, бали					13-15	10-12	7-9	4-6

 

Таблиця 3. Прогнозування ймовірності летального результату за балами системи SAPS

Бали	Прогнозована летальність, %
	–
5-6	10,7
7-8	13,3
9-10	19,4
11-12	24,5
13-14	30,0
15-16	32,1
17-18	44,2
19-20	50,0
	81,1