Изменение осмотической резистентности эрироцитов (ОРЭр)

Виды ОРЭр	В норме	Снижение ОРЭр^*	Повышение ОРЭр^**
Минимальная ОРЭр (Росм.min) – наивысшая концентрация гипотонического раствора NaCl, в котором начинают разрушаться самые нестойкие эритроциты.	0,55 – 0,46%	­ > 0,55%	¯ < 0,46%
Максимальная осмотическая резистентность (Росм.maх) – наименьшая концентрация гипотонического раствора NaCl, в котором еще имеются негемолизировавшиеся Эр.	0,34 – 0,28%	­ > 0,35%	¯ < 0,28%

При гемолитических анемиях

* - при наследственной микрофероцитарной анемии Минковского-Шоффара;

** - при талассемии (до 0,2-0,1%) и механических гемолитических анемиях (протезирование сосудов и клапанов).

Таблица № 7

Показатели и патогенез внутрисосудистого гемолиза (в большей мере характерного для приобретенных гемолитических анемий)

Показатели. Симптомы	В норме*	Механизмы формирования
Гемоглобинемия – появление в плазме крови свободного Hb в концентрации, превышающей верхний предел нормы.	0,04 г/л	Свободный Hb крови связывается с гаптоглобином для предотвращения экскреции Hb в мочу. Увеличение свободного Hb в крови в результате гемолиза истощает гаптоглобин крови.
Гипогаптоглобинемия – снижение содержания гаптоглобина сыворотки крови до нуля.	0,83 – 2,67 г/л	Увеличенная концентрация свободного Hb снижает содержание гаптоглобина крови до 0.
Гемолитико-уремический синдром.	–	Почечная недостаточность при усиленном внутрисосудистом гемолизе.
Гемоглобинурия – появление в моче Hb.	Отсутствует	Выраженное снижение или отсутствие гаптоглобина в крови приводит к экскреции части свободного Hb в мочу. Другая часть несвязанного с гаптоглобином свободного Hb, окис-ляется до metHb (содержит Fe^3+), экскретируется с мочой, окрашивая ее в красно-коричневый цвет.
Метгемоглобинурия – появление в моче met Hb (развивается параллельно с гемоглобинурией).	Отсутствует
Метгемальбуминемия – появление метгемальбумина в крови – диагностический тест на внутрисосудистый гемолиз (проба Шумма).	Отсутствует	Реабсорбированные в почках из метгемоглобиновых комплесов свободные группы гема соединяются с гемопексином и альбумином и образуют метгемальбумин, который придает крови коричневый оттенок.
Гемосидероз клеток канальцевого эпителия.	–	При реабсорбции Hb клетками проксимальных канальцев почек в них накапливается гемосидерин (железосодержащий пигмент, образующийся внутриклеточно при распаде Hb).
Гемосидеринурия – появление в моче гемосидерина.	Отсутствует	В результате накопления гемосидерина в канальцах почек последний появляется в моче и окрашивает ее в черный цвет.
Цилиндрурия.	Отсутствует	Fe^+++ метгемоглобиновых комплексов токсично и вызвает гибель и слущивание клеток канальцевого эпителия (цилиндры) в мочу.
Гипербилирубинемия – увеличение содержания общего билирубина за счет непрямой фракции. При >85,5 мкМ/л имеет место гемолитическая желтуха.	15 – 17 мкМ/л 3,5 – 12 мкМ/л	Усиление метаболизма гема при остром внутрисосудистом гемолизе истощает функцию гепатоцитов, трансформирующих непрямой билирубин в прямой. Непрямой билирубин скапливается в крови, значительно увеличивая уровень общего билирубина.
Уробилинемия – наличие уробилина в крови.	Отсутствует	Всасывание избытка уробилиногена в систему нижней полой вены при сопутствующей недостаточности гепатоцитов приводит к появлению уробилина в крови и проникновению его в мочу.
Уробилинурия – появление уробилина в моче.	Следы (не более 6 мг/сутки)
Увеличение уровня лактатдегидрогиназы (ЛДГ).	70 – 240 МЕ/мл	Освобождение ЛДГ из эритроцитов при гемолизе.

 

* – А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2002 г.

Таблица № 8

Показатели и патогенез внесосудистого (внутриклеточного) гемолиза (преобладающего при наследственных гемолитических анемиях)

Показатели. Симптомы	В норме*	Механизмы формирования
Гипербилирубинемия – увеличение содержания в крови общего билирубина за счет непрямой фракции.	15 – 17 мкм/л   3,5 – 12 мкм/л	Распад эритроцитов и усиление метаболизма гема в фагоцитах приводят к нарушению билирубинового обмена.
Гемолитическая желтуха – окраска кожи и слизистых при увеличении содержания в крови общего билирубина выше 85,5 мкМ/л.	–	В связи с недостаточностью желчеобразовательной функции гепатоцитов ингибируется трансформация в прямой непрямого билирубина, который скапливается в крови, увеличивая уровень общего билирубина.
Гипогаптоглобинемия – снижение содержания гаптоглобина в крови.	0,83 – 2,67 г/л	При внесосудистом гемолизе часть Hb ускользает от фагоцитов. Свободный Hb связывается с гаптоглобином, уменьшая в крови его содержание, но не до нулевого уровня.
Спленомегалия – увеличение селезенки. Гепатоспленомегалия – увеличение селезенки и печени.	Отсутствует	Массивный эритрофагоцитоз приводит к гипертрофии и гемосидерозу системы мононуклеарных фагоцитов (в том числе селезенки и печени). К последнему приводит и синдром усиленного эритропоэза с экстрамедуллярным кроветворением в печени и селезенке.
Гемосидероз селезенки.	Отсутствует	При внутриклеточном гемолизе гемосидерин скапливается в системе мононуклеарных фагоцитов, что приводит к гемосидерозу селезенки.
Холелетиаз – формирование пигментных камней.	Отсутствует	При внутриклеточном гемолизе высокий уровень в крови билирубина экскретируется через печень, способствуя формированию желчных камней.

 

* – А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2002 г.

Таблица №9

Виды кризов при хроническом течении гемолитических анемий (ГА), по А.Ш. Зайчику, Л.П. Чурилову, 2002 г.

Виды и характеристика кризов	Механизмы развития	Картина крови	Виды ГА
1. Гемолитический –приступы массивного гемолиза, т.е. эпизоды массированного разрушения Эр., с присоединением симптомов острого гемолиза к хроничским проявлением ГА.	Внесосудистый – внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, обусловленный этиологическими факторами. Проявления гемолитического криза: лихорадка, состояние прострации, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность, гиперкалиемия с нарушением сердечного ритма, тромбо-геморрагический синдром, шок вследствие острой гемической гипоксии, недостаточность жизненно важных органов.	Гиперретикулоцитоз (до 100%), эритропения, олигохромемия. Анемия тяжелой степени, нормохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая, микро-, нормоцитарная. Лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), абсолютная нейтрофилия с ре- или гиперрегенеративным сдвигом влево, часто лейкемоидная реакция миелоидного типа. В мазке: обилие нормобластов, полихроматофилов. Тромбоцитоз умеренный.	Все известные виды ГА (наследственные и приобретенные) различного генеза.
2. Апластический -внезапная недостаточность костного мозга, провоцируемая вирусной инфекцией, особенно часто парвовирусом В19-возбудителем инфекционной эритемы новорожденных, на фоне хронических проявлений ГА.	Выраженное угнетение эритропоэза наблюдается только у носителей аллелей генов ГКГС, усиливающих гемолиз, и обусловлено спровоцированным в предрасположенном организме аутоиммунным процессом против гемопоэтических клеток костного мозга.	Внезапно утрачиваются ретикулоцитоз и гипохромия, характерные для хронической ГА. Анемия приобретает характер арегенераторной, нормохромной, наблюдается панцитопения.	Наследственные микросфероцитарная, серповидно-клеточ-ная анемии, талассемии.
3. Мегалобластический– внезапное изменение состояния организма, проявляющееся симптоматикой мегалобластических анемий.	Возникает вследствие вторичного дефицита фолатов из-за усиленного эритропоэза и потери фолацина с мочой при усиленном гемолизе, особенно внутрисосудистом.	Утрачиваются ретикулоцитоз, гипохромия. Анемия становится гиперхромной, макроцитарной, мегалобластической, гипо- или арегенераторной, тяжелой степени, с лейкопенией и тромбоцитопенией.	Наследственные микросфероцитарная, серповидно-клеточ-ная анемии, талассемии.
4. Окклюзионный (ишемический, болевой) – острые боли, ишемия, микроинфаркты внутренних органов (селезенки, почек, мышц, костей, ЦНС, миокарда, кишечника) на фоне хронического течения ГА.	Развиваются вследствие острого нарушения микроциркуляции (микроэмболы), кровоснабжения или венозного оттока от внутренних органов агглютинатами дрепаноцитов и других ненормальных эритроцитов с развитием морфофункциональной недостаточности пораженных структур органа, часто фиброза селезенки и функциональнальной асплении.	Картина крови характерна для хронической ГА без ее изменений: гипохромная, ре- / гиперрегенераторная анемия средней степени тяжести.	Серповидно-клеточная анемия, приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами (агтиэритроцитарными IgG с оптимумом действия при +37°C).
5. Секвестрационный -развитие внезапной спленомегалии вследствие переполнения селезенки кровью и быстро формирующейся тяжелой анемии, как при внутреннем кровотечении.	Массированный захват дрепаноцитов и их агрегатов селезенкой приводит к острой спленомегалии и изменению картины крови.	Анемия тяжелой степени с выраженной эритропенией (до 1,0×10^9/л), снижением Hb/л до 20 г/л, нормохромная, нормобластическая с симптоматикой острого внутреннего кровотечения.	Наследственная серповидноклеточная анемия.
6. Кризы полиурии-никтурии –обильное выделение гипоизостенуричной мочи в ночной период.	Нарушение микроциркуляции и кровоснабжения почек в области петли Генле агрегатами дрепаноцитов приводит к нарушению концентрационной способности почек и обильному выделению мочи с низким удельным весом.	Не меняется и соответствует таковой при СКА: хроническая гемолитическая анемия, гипохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая с ретикулоцитозом, дрепаноцитозом, нормобластозом в мазке. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз.	Наследственная серповидноклеточная анемия.