Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)

За последние 10 лет увеличился прирост заболеваемости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Рост заболеваемо­сти ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию, хронизации процесса, болевому синдрому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, формирование пио-сальпинксов, абсцессов яичников, пиооваров, тубоовариальных абсцессов являются следствием неадекватной, а подчас и запозда­лой терапии ЗППП.

Анализ многочисленных культуральных и бактериологических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет произошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследователи единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором разви­тия ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.

542

              Глава 14                  

Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ

 

Автор	Инфект	Частота встречаемости, %
Крис А.К, 1998	Гонококк (до 80-х гг. прошлого столетия)	46-80
Манухин И.Б., 2002; Аксененко В.А., 2002	Bacteroides fragilis Peptostreptococcus sp. Staphylococcus aureus E.coli Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis	60-80 20-27 47-50 37-50 22-40 21-44
Баранов В.Н., 2002	Аэробно-анаэробная флора с раз­личными возбудителями ЗППП: Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma	59,6 29,4 18,8 25,3
Краснополь-скийВ.И.,2002	Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus D Аэробно-анаэробная флора	70 9-18 2-6 67,4
Тотчиев Г.Ф., 2002	Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Аэробно-анаэробная флора Mycoplasma hominis, Ureaplasma	65 9-18 60-65 2-6

Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изме­нило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки счита­лись противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже ослож­ненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.

Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретро­градной гидротубации, введение лекарственных препаратов непо­средственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной

543

---------------------------------------   Глава 14  -------------------------------------------

озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной ан­тибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, при­водят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановле­нию сексуальной и репродуктивной функции женщины.

До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «хо­лодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консерва­тивного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожи­даясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопро­вождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменени­ям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.

Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преоб­ладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравма-тичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирую­щем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с мато­вым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придат­ками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различ­ных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.

544

---------------------------------------   Глава 14       ------------------------------------------

При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличе­ние яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие пло­скостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиле­ния сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тон­кими фибриновыми пленками.

При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яични­ком, маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и мо­гут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отгра­ничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представ­ляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между орга­нами плотные, трудно разделяемые.

При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах мож­но ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят раз­деление спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антиби­отиков непосредственно в очаг инфекции.

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапаро­скопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и опера­тивного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в те­чение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оцен­кой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавле­нии слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором ан­тисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают

545

—------------------------------------   Глава 14  -------------------------------------------

сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то та­кой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кро­воточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тка­ней, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептичес­кий раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирри­гируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции соче­тается с ярко выраженной активизацией пролиферативных про­цессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брю­шины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной трав­ме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведе­ние динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спай­ки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровото­чат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динами­ческих лапароскопии производится удаление пленок фибрина, раз­деление рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспа­ления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разде­лить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добав­лением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления

546

---------------------------------------   Глава 14  -------------------------------------------

целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Ко­личество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать вос­паление, спаечный процесс, добиться полного заживления трав­мированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд пре­имуществ:

— более точная препаровка тазовых структур благодаря оптиче­скому увеличению лапароскопа;

— более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некро­тических масс из полости таза;

— более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;

 

— минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;

— сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;

— укорочение периода выздоровления;

— снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.