Психология пищевого поведения. Ожирение возникает в результате воздействия множества разнообразных факторов

Ожирение возникает в результате воздействия множества разнообразных факторов, это касается и факторов чисто психологических. Тут существуют различные констелляции, среди которых чаще встречаются следующие:

• Фрустрация при утрате объекта любви. Например, ожирение, чаще у женщин, после смерти супруга, разлуки с сексуальным партнером или даже после ухода из родительского дома («пансионное ожирение»). Известно, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и одновременно — повышением аппетита («заесть горькую пилюлю»). Дети часто реагируют повышенным аппетитом на рождение младшего ребенка в семье.

• Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивному перееданию.

•  Ситуации, требующие особых усилий и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, профессиональные перегрузки), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленному потреблению пищи или курению.

Во всех этих ситуациях еда играет роль заместителя удовлетворения. Она укрепляет связи, создает ощущение безопасности, ослабляет боль, чувство утраты и разочарования; еще в детстве многие люди усвоили, что при боли, болезни или потерях им дают сладости для утешения, этот опыт может стать основой для неосознанных психосоматических реакций у взрослого.

Многие люди с ожирением были полными с младенчества или раннего детства. При этом во фрустрирующих и сложных жизненных ситуациях избыточное кормление могло регулировать напряжение как родителей, так и их детей. В этом случае ожирение и еда как замещение удовлетворения являются проблемой не одного пациента, а всей семьи.

На пищевое поведение больных с ожирением больше влияют внешние стимулы, чем внутренние физиологические раздражители (Pudel, 1976). Эти люди хуже осознают, когда они голодны; вместо этого их аппетит активизируют внешние раздражители и различные формы дурного самочувствия. Таким образом, постоянная потребность в пище или внезапный приступ голода у них не отражает повышенной потребности организма в питании. Скорее это регрессия при столкновении с

159

Глава 1

конфликтами и личными проблемами, когда еда, как в раннем детстве, помогает справиться с дурным самочувствием и неприятными эмоциями. Еда заменяет удовлетворение других эмоциональных потребностей, которые, таким образом, не получают подлинного удовлетворенния.

У больных с ожирением можно выделить следующие основные типы пищевого поведения (Freyberger, Struwe, 1962, 1963):

1. Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, это состояние подобно опьянению (что иногда даже называют «оральном оргазмом», поглощается невероятное количество пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность.

2. Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при пробуждении, и сопровождает человека в течение всего дня. При этом человек всегда хочет и может есть. Он не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но он не страдает от навязчивого голода, а напротив, чувствует себя очень хорошо.

3. Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не заставляет принимать пищу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. К этому типу поведения относится бытовая поговорка: «аппетит приходит во время еды».

4. Ночное питание: при этом голод появляется лишь вечером. Он не насыщается, сколько бы человек ни ел. Больной с трудом засыпает или часто просыпается, ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Существует наследственная предрасположенность к ожирению (Каплан, Сэдок, 1998). У тучных детей повышается число жировых клеток (гиперпластическая тучность), что способствует превращению их в тучных взрослых. Если же тучность наступает только во взрослом периоде, она является результатом гипертрофического ожирения (увеличения размера жировых клеток), а не их числа. Ожирение также ограничивает физическую активность, что в дальнейшем еще больше усугубляет течение ожирения.

На ожирение влияют родители, если они систематически в ответ на любое внешнее проявление потребности ребенка предлагают ему еду и если их любовь к ребенку зависит от его пищевого поведения. Такие отношения ослабляют Я ребенка,

160

Психология пищевого поведения

в результате чего ему труднее переносить и прорабатывать фрустрации, для борьбы с последствиями которых ребенок принимает пищу (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, где отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует пассивно-рецептивную позицию ребенка (Бройтигам и др., 1999).

Перекармливание иногда связано с семейными традициями питания и слишком интенсивным использованием пищи для того, чтобы доставить ребенку удовольствие или его успокоить. В результате ребенок растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей, и не учится распознавать состояния голода и насыщения. Не полагаясь на внутренние критерии, такой ребенок ориентируется на родителей, он не чувствует себя хозяином собственного тела, не контролирует собственное поведение, потребности и импульсы. Дети с избыточным весом в три раза менее подвижны, чем их сверстники, они неспособны терпеть сильную физическую и эмоциональную боль. Для робкого ребенка полнота дает'чувство безопасности и силы, защиты от внешнего мира и связанной с ним ответственности.

Описаны определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность. Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны (Bruch, 1973). Родители балуют ребенка в сфере еды потому, что это избавляет их от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равнодушие и внутреннее неприятие ребенка. Кормление детей — это единственно доступное средство выразить им свое расположение, которое родители не в состоянии передать через разговор, прикосновение, игру. Нарушения пищевого поведения развиваются как при сверхзаботливой, так и при равнодушной матери.

При переедании чаще, чем при нервной анорексии, наблюдаются семейные конфликты, невнимание родителей к ребенку, пренебрежительное отношение к его личности. Доминирующая в семье мать устанавливает с ребенком симбио-тические отношения, задерживает его двигательное развитие,

161

6 Терапия пищ. поведения                                                                                                              ----------------

Глава 1

не поощряет ребенка к социальным контактам. В результате у ребенка появляется внутреннее напряжение, апатия и отчаяние, признаки бегства в одиночество, чувство вины.

Если говорить о внутрисемейных отношениях, тут выявляется одна примечательная деталь: ожирение существенно чаще развивается в том случае, если ребенка воспитывала мать-одиночка (Wolf, 1993). Было показано, что в семье такого ребенка часто делают «козлом отпущения» (Herman, Polivy, 1988). По сравнению с контрольной группой, отношения в семье у таких детей редко можно назвать открытыми, теплыми и сердечными (Pachinger, 1997). Хотя другой исследователь (Erzigkeit, 1978) обнаружил, что такого ребенка в семье часто балуют и тем самым «портят». В целом можно сказать, что такой ребенок в семье часто сталкивается с крайностями, получая как «слишком мало любви», так и «слишком много».

В детстве больных с ожирением часто поощряли, давая им сладости (Hammar, 1977). Кроме того, взрослые часто вырабатывают у таких детей определенные стереотипы поведения, например: «Все, что поставлено на стол, нужно съесть», или оказывают на них скрытое давление: «Если ты будешь кушать, мамочка будет счастлива», или пытаются вызвать у них подражательное поведение: «Смотри, твой братик уже все скушал». Существует гипотеза, что такое навязанное пищевое поведение может в итоге подавлять у человека адекватную физиологическую реакцию насыщения (Pudel, Маш, 1990).

Отечественные исследователи говорят о том, что для таких детей, как правило, характерно воспитание в ригидных псевдосолидарных семьях по типу гипо- и гиперпротекции либо воспитание в семьях деструктивного типа с гипопротекцией (Зубцова, Князев, 1992). Высокий процент неполных семей, разводов или потери одного из родителей и конфликтных отношений между ними наблюдается у больных ожирением с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская и др., 1987, 1989). Вахмистров А. В. (2001) в своем исследовании отметил наличие эмоциональной холодности со стороны родителей и конфликтных ситуаций в семьях у большинства больных ожирением с эмоциогенным пищевым поведением.

Родители могут оказывать и прямое влияние на пищевое поведение детей, создавая среду, в которой уделяется особое внимание стройности, особенно у девочек и женщин, когда они обсуждают фигуру ребенка или показывает примеры озабоченности весом и примеры неправильного пищевого пове-

162

Психология пищевого поведения

дения. При исследовании воздействия прямых комментариев родителей по поводу веса ребенка и их беспокойства по поводу собственного веса на оценку тела, озабоченность весом и попытки похудеть у детей было обнаружено, что прямые комментарии родителей оказывают значительное влияние на установки и поведение относительно веса у детей, причем на девочек большее влияние, чем на мальчиков, особенно это касается комментариев матери (Smolak et al., 1999). Исследователи также отмечали связь между реакцией родителей на внешность девочки и удовлетворенностью своим телом у представительниц женского пола (Schwartz et al., 1999).

Было обнаружено, что если полных мальчиков сверстники часто открыто преследуют, дразнят или проявляют против них физическую агрессию, то полные девочки чаще подвергаются оскорблениям в дружеских отношениях (Pearce et al., 2002). Чем больше степень ожирения девочки, тем вероятнее, что подруги намеренно исключают ее из социальной активности, отказываются проводить с ней время, сидеть с ней за обедом или за одной партой. Таким образом, полные девочки страдают от отсутствия поддержки и от враждебности со стороны подруг, что усугубляет депрессию и снижает самооценку. Так как у девочек межличностные отношения играют важнейшую роль в формировании личностной и групповой идентичности, этот тип преследования чреват возникновением психологических и социальных проблем. Полные девочки-подростки гораздо реже ходят на свидания по сравнению со своими более стройными сверстницами. В результате недостатка общения со сверстниками полные юноши и девушки могут не достичь нормального уровня социальной компетенции. Люди, страдавшие ожирением в подростковом возрасте, впоследствии реже вступают в брак (Gortmaker et al., 1993).

Таким образом, очень важно отличать ожирение взрослых от ожирения детей и подростков. У детей и подростков психологические факторы играют гораздо более важную роль. Упрощая проблему, можно сказать, что дети тут страдают гораздо больше и их сильнее дискриминируют (Gortmaker et al., 1993; Hill, Silver, 1995). Было показано, что когда обычным детям показывали фотографии детей-инвалидов и толстых детей, они считают инвалидов более привлекательными, чем толстых (Klotter, 1990).

Нарушения пищевого поведения часто сочетаются с депрессивными расстройствами легкой и средней степени выра-

163

Глава 1

женности. Согласно современным представлениям о биологическом базисе депрессивных состояний, основную роль в их развитии играет дефицит катехоламиновой (Matussek, 1970; Maas, 1980) и серотониновой нейромедиации (Coppen, Shaw, 19?0; Praag, 1974); низкий уровень нейромедиатора обусловлен его замедленным синтезом либо ускоренным распадом, гиперактивацией его обратного захвата, низкой чувствительностью постсинаптических рецепторов и другими причинами (Angst, Stabl, 1992). Учитывая, что нарушения в системе этих же нейромедиаторов обусловливают расстройство пищевого поведения, можно предположить, что оба заболевания патогенетически взаимосвязаны и оказывают отягощающее воздействие одно на другое. Основной мотив переедания при депрессии — это более или менее осознанное стремление облегчить субъективно тягостное состояние. В то же время развитие алиментарно-конституционального ожирения — как следствие пищевой аддикции — приводит к формированию психогенных расстройств депрессивного уровня (Герус и др., 1994).

Пациенты, у которых ожирение возникло в детстве, отличаются от пациентов, у которых ожирение возникло в более позднем возрасте, значимо более высоким уровнем психопатологии, что доказывает связь ожирения с глубокими внутренними конфликтами (Mills et al., 1993). Обнаружена зависимость между уровнем тучности и психическими нарушениями — тревожностью, нарушениями настроения, посттравматическим стрессом (Jorm et al., 2003).

Изменение рациона питания пищевых аддиктов в осенне-зимний период с повышением массы тела указывает на взаимосвязь пищевой зависимости с сезонным аффективным расстройством (CAP) (Rosenthal et al., 1984). У пациентов с САР наблюдаются атипичные симптомы депрессии: вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела (Саг-cia-Borreguero et al., 1995). САР относят к атипичной депрессии, признаки которой даны в DSM-IV. Среди основных диагностических критериев атипичной депрессии выделяют следующие: реактивные колебания настроения, эмоциональная лабильность, дисфория, чрезмерная обидчивость, острая реакция на критику; выраженная тревожность, панические приступы; истерические черты (драматизация реакций на разочарование, перемены, потери); навязчивые страхи; утомляемость, сонливость; парадоксальные симптомы (ухудшение настрое-

164

Психология пищевого поведения

ния во второй половине дня, повышение аппетита и прием пищи для успокоения, повышение массы тела); трудность засыпания, сочетающаяся с гиперсомнией; отсутствие нарушений личности до начала заболевания; ипохондрия (Савчико-ва, 2005).

При САР отмечается снижение настроения с тревогой и раздражительностью, при этом способность к адекватному реагированию на внешние события не нарушается, ангедония к числу основных проявлений САР не относится. Раньше этот синдром считали невротическим, согласно нынешним представлениям, САР имеет также биологические причины (Thompson et al., 1990). Существует множество данных о том, что се-ротониновый обмен человека во многом подчиняется сезонным колебаниям (Rozental et al., 1984). Исследования показывают, что воздействие на серотонинэргические механизмы может изменить потребность организма в углеводах (Wurtman, 1986), и эти механизмы тесно связаны с САР.

В целом связь ожирения и депрессии является предметом непрекращающейся научной дискуссии среди исследователей нарушений пищевого поведения. Согласно ряду исследований, связь между весом тела и депрессией объясняется отношением между перееданием и депрессией (Telch, Agras, 1994). В процессе наблюдения было отмечено, что уровень дисфории увеличивался в те дни, когда испытуемые переедали и проявляли очистительное поведение. Другое исследование, напротив, показывает, что при снижении проявлений були-мии в процессе поведенческой психотерапии симптомы депрессии у больных значительно усугублялись (Lacey J.H. et al., 1986). В некоторых случаях депрессивные симптомы могут быть следствием недоедания (Levy et al., 1989). Действительно, при нарушениях пищевого поведения довольно часто наблюдается депрессия. В свою очередь, такие физиологические проявления, как расстройства аппетита (гипер- и гипофагия) и значительные изменения массы тела, а также такие поведенческие проявления, как адцикции, общая импульсивность и деструктивное компульсивное поведение, являются симптомами депрессии (Япко, 1999). Тем не менее пока не существует научных данных, позволяющих со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает первым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Кроме того, высокая частота симптомов депрессии при нервной булимии может объясняться тем, что депрессивное настрое-

165

Глава 1

ние и самоуничижительные мысли входят в критерии диагностики булимии в соответствии с DSM-III.

В лонгитюдных исследованиях обнаружилось, что люди с избыточной массой тела до прибавки веса меньше страдали депрессией, чем люди с нормальным весом (Smoller et al., 1987). Это подтверждают выводы других исследователей о посреднической роли негативного образа тела между депрессией и степенью ожирения (Friedman, et al., 2002). Располневшие женщины начинают хуже относиться к себе, когда набирают вес (Палуди, 2003). Изменение внешнего вида само по себе становится для больных ожирением хронической «аутопсихотрав-мой», вызывающей невротические расстройства, в том числе — нарушения пищевого поведения (Герус, 1995).

Связь ожирения и депрессии с перееданием была выявлена только у женщин (Musante et al., 1998). В то время как у женщин нарушения пищевого поведения чаще представляют собой ответ на негативные эмоции, такие как гнев, грусть, неэффективность, одиночество и изнеможение, тучные мужчины более склонны переедать в ответ на позитивные аффективные и социальные воздействия (например, в состоянии возбуждения или радости, во время общения с друзьями, различных мероприятий). Переедание бывает связано с депрессией и неудачей в соблюдении диет и у мужчин, и у женщин, однако у женщин, в отличие от мужчин, выявлена взаимосвязь переедания и низкой самооценки (Costanzo et al., 1999). Таким образом, тучные мужчины переедают в ответ на сильные негативные эмоции, направленные вовне, тогда как женщины склонны переедать в ответ на внутреннее отвращение к себе.

Была обнаружена связь между перееданием, соблюдением диет и чувством одиночества у женщин. Некоторые женщины считают, что стройность увеличит их привлекательность и потому избавит их от одиночества (Rotenberg, Flood, 1999).

При эмоциогенном пищевом поведении масса тела может значительно увеличиться. У большинства больных с ожирением эмоциогенное пищевое поведение — это основной механизм прибавления массы тела (Вознесенская, 1990). Такое поведение тесно связано с депрессией и повышением уровня тревоги.

Особым видом эмоциогенного пищевого поведения является ночная еда. При этом человек просыпается среди ночи, обычно в ранние утренние часы (3—4 часа утра), и не может уснуть, если не поест. Повышение аппетита в таких случаях

166