Диагностика гастрогенных причин синдрома мальабсорбции

Гастриты, язвенная болезнь желудка могут сопровождаться яркими клиническими проявлениями и не вызывать особенных трудностей в диагностике при применении эзофагогастродуоденоскопии. Однако есть гастрогенные причины, протекающие с синдромом мальабсорбции, которые не всегда быстро удается диагностировать.

Среди достаточно  часто выделяют гастроэзофагеальный рефлюкс. Различают следующие формы рефлюкса по функциональному состоянию: 1)физиологический (без развития рефлюкс-эзофагита) и патологический (с поражением слизистой пищевода; по характеру: 1) кислый – снижение РН в пищеводе до 4 и менее в результате попадания желудочного содержимого, 2)щелочной - попадание дуоденального содержимого, повреждающими агентами которого являются желчь и панкреатический сок, 3) смешанный рефлюкс – комбинация двух представленных вариантов. Нормальное функционирование нижнего пищеводного сфинктера обеспечивается следующими факторами: сжимающим действием диафрагмы, определенной длинной брюшного отдела пищевода (у новорожденного он короткий, к норме приближается только к 3 месяцам жизни), острым углом Гиса и складкой Губарева, уровнем внутрибрюшного давления в пределах 6-8 мм рт. ст., протяженностью зоны высокого давления в области пищеводно-желудочного перехода в 2-4 см у взрослых и 1 см у новорожденных.

При физиологическом рефлюксе состояние окружающих тканей остается сохранным. В случае длительного воздействия патологических факторов физиологический рефлюкс переходит в патологический. К факторам, способствующим такому переходу, относятся: нарушение питания, повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, неадекватная физическая нагрузка), прием препаратов, влияющих на тонус сфинктера (В-адреноблокаторы, нитраты и другие).  Ранее для диагностики данного состояния применяли эзофагогастродуоденоскопию. Эта процедура сама по себе может привести к появлению рефлюкса в процессе исследования, поэтому внутрипищеводная РН-метрия является «золотым» стандартом определения ГЭР.

Физикальный осмотр.

Пальпации  и перкусссии желудка не особенно информативны. Может выявляться болезненность при пальпации большой кривизны.

Диагностика синдрома мальабсорбции при патологии желудка  подразумевает анализ функциональной способности слизистой желудка.

 

Оценка желудочной секреции.

  Фракционное зондирование (рис. 1) позволяет достоверно оценить секреторную, кислотообразующую, ферментообразующую функции желудка. Методика выполнения заключается в видении тонкого зонда в желудок. Исследование проводится натощак. В течение часа с интервалом  в 15 минут получают 4 порции желчи из желудка, после чего проводят стимуляцию секреции. В настоящее время среди секреторных стимуляторов предпочтение отдается парентеральным (гистамин и пентагастрин) с подкожным введением, чем энтеральным (капустный отвар и мясной бульон). Стимулированные порции желудочного сока собирают также через каждые 15 минут в количестве 4.

В полученных тощаковых (базальных)  и стимулированных порциях желудочного сока оценивают кислотность, активность пепсина и их объём.

О секреторной функции судят по объёмам полученного содержимого: после стимуляции количество желудочного сока должно увеличиться в 1,5-2 раза.

Кислотообразующая функция оценивается по дебиту соляной кислоты: отношение базальной кислотной продукции к стимулированной составляет в норме 1:2.

 Ферментообразующая функция оценивается по дебиту фермента (пепсина).  

 

 

Рисунок 1. а- подготовка к исследованию, б, в – постановка зонда, г- сбор желчи натощак, д – секреторная стимуляция, е,ж – сбор желчи после стимуляции.

Для внутрижелудочной РН-метрии (рис.2) используют   зонды с 1-5 датчиками, расположенными по длине. Использование такого количества датчиков позволяет получать информацию о РН в различных отделах. При использовании зондов с тремя датчиками дистальный датчик располагается в антральном отделе желудка, 2-ой - в кардиальном, 3-ий (проксимальный) – в кардиальном. При использовании пяти датчиков 1-ый располагается в двенадцатиперстной кишке, 2-ой – в антральном отделе желудка, 3-ий – в теле желудка, 4-ый – в кардиальном отделе, 5-ый – в пищеводе.

При проведении РН-метрии нет необходимости в извлечении желудочного содержимого, замеры РН производятся непрерывно в течение 30 минут до стимуляции и 1 часа – после стимуляции. Стимуляторами секреции при данном исследовании являются гистамин и пентагастрин.

Измерения можно проводить в течение суток, при этом происходит запись в цифровом виде на портативный регистратор, который крепится на поясе у пациента. После чего данные с регистра переносятся на компьютер, где хранятся и подвергаются анализу.

РН в теле желудка натощак может быть сильнокислой (0,9-1,9), среднекислой (2,0-2,9), умеренно кислой (3,0-4,9), слабокислой (5,0-6,9), щелочной (7,0-8,9). В результате стимуляции определяют реакцию РН: гиперацидность (РН менее 1,2), гипоацидность (РН=2,1–3,0), анацидность (5, и выше), нормацидность (1,2-2,0).   

Кроме того, внутрижелудочная РН-метрия позволяет достоверно выявить дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы.

Во время проведения эндоскопии возможно введение индикатора РН, который окрашивает слизистую (обычно конго красный) в зависимости от величины РН – хромогастроскопия.

 Эндоскопическая РН-метрия подразумевает проведение эндоскопического исследования и одновременно РН-метрии.

Кислые рефлюксы с рН<4 обнаруживаются на разнице рН желудочного сока (рН=1-3) и слизи в пищеводе (рН=6-7), в то время как слабокислые рефлюксы с рН=4-6 обнаруживаются при быстром изменении рН в пищеводе при рефлюксе – понижение рН более чем на 1 за 5 с.

При выявлении нейтральных и слабощелочных рефлюксов существуют определенные сложности, так как кислотный контраст между содержимым желудка и пищевода отсутствует. Что можно наблюдать при забросе желчи из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы) и при монторинге ГЭР на фоне антисекреторной терапии. В этом случае разработан метод импеданс-рН-метрии пищевода. Методика ее проведения отличается тем, что на рН-зонде дополнительно устанавливаются электроды для измерения электрического импеданса в пищеводе. У рефлюксата электрическая проводимость выше, чем у стенок пищевода, поэтому при попадании рефлюксата в пищевод импеданс между электродами падает.

 

 

Рисунок 2. Проведение РН-метрии.