Лабораторная диагностика при гепатогенных причинах синдрома мальабсорбции.

В установлении диагноза среди лабораторных показателей руководствуются биохимическим анализом крови.

   При паренхиматозной желтухе характерно увеличение прямого (конъюгированного билирубина). Если при поражениях печени наблюдается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, то это считается неблагоприятным прогностическим признаком вследствие печеночной недостаточности.

  При цитолическом синдроме, развивающимся при остром повреждении печени, выявляется увеличение трансаминаз более, чем на 2 нормы. Также имеет место повышение лактатдегидрогеназы, но это изменение обладает меньшей чувствительностью, чем гипертрансаминаземия.

Увеличение гамма-глутаминтранспептидазы характерно для гепатитов алкогольного происхождения, а также для поражения желчевыводящих путей.

При синдроме холестаза, как внутрипеченочного, так и внепеченочного происхождения, происходит повышение щелочной фосфатазы, билирубина и холестерина, а также повышена 5-нуклеотидаза.

Развитие мезенхимально-воспалительного синдрома с повышением гамма-глобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA, IgG, IgM), а также увеличением сулемовой и тимоловой проб. Кроме того, исследуют маркеры воспаления и пролиферации соединительной ткани (проколаген-III-пептид, гиалуронат). Данный синдром имеет занчение при вирусных гепатитах, реже встречается при циррозах печени.

Для печеночно-клеточной недостаточности характерно изменение ряда показателей биохимического анализа крови:

-холинэстеразы,

-альбумина,

-преальбумина,

-протромбинового индекса,

-проконвертина,

-проакцелерина (фактор V).

Основную роль при этом инграет снижение прокоагулянтов, снижение холинэестеразы и альбумина – менее чувствительны.

 

Инструментальные методы исследования для диагностики гепатогенных причин синдрома мальабсорбции.

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ на сегодняшний день является наиболее часто используемым.  С помощью него можно оценить размеры печени, структуры, контур, наличие образований, оценить кровоток печение и селезенки (доплерография), а также исследовать желчный пузырь.

Эластометрия используется для оценки фиброза/цирроза печени.

 

Рентгенологические методы.

Обзорная рентгенография печени и желчного пузыря.

Данный метод, несмотря на доступность, применяется редко и имеет диагностическую ценность для определения кальцинированных камней в желчном пузыре.

 

Пероральная  и внутривенная холецистография.

Используются для обнаружения камней в желчном пузыре, и в настоящее время практически вытеснена УЗИ. Нужно помнить о возможных аллергических реакциях при введении йодсодержащих контрастах при проведении внутривенной холецистографии.

 

Компьютерная томография.

Компьтерная томография более точный метод исследования по сравнению с УЗИ. Как и УЗИ, применяется для диагностики жирой дистрофии печени, циррозе, образованиях печени, патологии желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

 

Ангиографические исследования (целиакография, венокавография ти спленопортография).

Данные методы выполняются с контастированием. Показания для инх крайне узкие: определение причин портальной гипертензии, синдром Бадда-Киари.

 

Радиозотопное исследование.

Радионуклидная гепатохолестинтиграфия.

Данный метод исследует характер выведения меченных радиоизотопов из печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря. Применяют при определении «блока» в желчевыводящих путях, для диагностики ранений желчного пузыря и желчевыводящих путей после операций и травм.

 

Пункционная чрезкожная биопсия печени.

Показаниями для данного метода могут быть следущие состояния:

1)хронические гепатиты,

2)циррозы печени,

3)гепатомегалия, гипертрансфераземия неясного происхождения,

4)паренхематозная желтуха неясного происхожения,

5)семейные поражения печени.

Однако нужно помнить, что у этой процедуры есть ряд осложенений:

-кровотечения («ранние», при ранении межребеной артерии, и очень редкие – «поздние»),

-травматический плеврит,

-перигепатит.

 

 

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Клинические пример №1.

 

Пациент Д, 45 лет, обратился с жалобами на боли в животе, связанные с приемом пищи, периодически - жидкий стул, тошноту. При осмотре: в ходе пальпации в эпигастрии определятся умеренная болезненность. При обследовании:

Общий анализ, биохимический анализ крови: в норме.

 Общие анализ крови: признаки анемии легкой степени.

Копрология. Форма - неоформленный, консистенция кашицеобразная, цвет светло-коричневый, запах каловый. Непереваренные мышечные волокна – в большом количестве, мыла – отсутствуют, жирные кислоты – отс., нейтральный жир – отс., неперевариемая клетчатка – небольшое количество, перевариемая – очень мало, крахмал внутри-и внеклеточного – умеренное количество, йодофильные бактерии, слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителий, простейшие, яйца глистов – нет. Заключение: креаторея.

 УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена. Контуры ровные. Паренхима с уплотненными стенками сосудов и протоков. Эхогенность умеренно повышена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа, не увеличена, контуры четкие, эхогенность высокая. Паренхима однородная. Вирсунгов проток не расширен. Желчный пузырь – без изменений. Селезенка не увеличена, паренхима – подчеркнут рисунок сосудов.

 ФЭГДС.    Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода бледно-розового цвета, гладкая. Складки желудка среднего калибра, правильной ориентации, эластичные, хорошо расправляются при инсуффляции воздуха. Перистальтика снижена. Слизистая оболочка свода и тела желудка бледного цвета, с выраженным сосудистым рисунком. В антральном отделе желудка слизистая отечная. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, пустая. Слизистая луковицы обычного цвета. Бульбо-дуоденальный переход свободно проходим. В постбульбарных отделах складки среднего калибра. Большой дуоденальный сосок полусферической формы, расположен на заднемедиальной стенке, слизистая его розовая, гладкая.

При РН-метрии в теле желудка натощак гипоацидность (РН=2,1–3,0), сохраняющиеся после симуляции.

Дайте заключение о причинам синдрома мальабсорбции у данного пациента.

 

Клинические пример №2.

Пациентка А, 17 лет, обратился с жалобами на вздутие живота, неустойчивый стул с непереваренными фрагментами, похудела на 4 кг. Со слов больной, данные жалобы возникли после перенесенной кишечной инфекции, лечилась самостоятельно, получала гентамицин. При осмотре: в ходе пальпации живота отмечается урчание по ходу толстого кишечника, при перкуссии – выраженный тимпанит. При обследовании:

Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови: в норме.

Копрология. Форма - полуоформленный, консистенция кашицеобразная, цвет- зеленоватый, запах гнилостный. Мышечные волокна переваренные и непереваренные – единичные, мыла – отсутствуют, жирные кислоты – в умеренном количестве, нейтральный жир – отс., непереваримая клетчатка – в большом количестве, переваримая – много, крахмал внутри- и внеклеточного – умеренное количество, йодофильные бактерии - обнаружены, слизь – в большом количестве, лейкоциты - умеренно, эритроциты -отс.,  эпителий - единично, простейшие, яйца глистов – нет. Заключение: амилорея, косвенные признаки синдрома дисбиоза кишечника.

УЗИ органов брюшной полости. – без изменений. При проведении обследования отмечалась повышенная пневмотизация кишечника.

Анализ кала на наличие условно-патогенной флоры.

 

Клинические пример №3.

Пациент Л, 48 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в животе, рвоту, частый разжиженный стул. В течение последних 3 недели злоупотреблял алкоголем. При пальпации живота отмечается положительный симптом Мейо-Робсона.

В общем анализе крови:  Hb-126 г/л, Л-18,4 тыс., Э-4,51 тыс., Тр – 470 тыс., лимф. – 43%, мон – 3%, с/я-47%, п-2%, э-4%, б-1%.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1017, рН – кисл., белок – отс., лейк. – 0-1-2 в п/зр. 

  Биохимический анализ крови: креатинин 44 мкм/л; белок-74 г/л, сахар-4,64, АСТ-102 Ед, АЛТ-99 Ед, ЛДГ –245Ед, непр. билирубин – 9,3мкм/л, щелочная фосфотаза – 172Ед, амилаза – 800,0 Ед.

Амилаза мочи – 512 ЕД.

Копрология:: мыш. волокна – много, нейтральный жир и жирные кислоты - в большом количестве., мыла -умеренно, крахмал внутриклеточный - мало. Заключение: креаторея, стеаторея.

  УЗИ органов брюшной полости: Печень несколько увеличена, паренхима – с уплотненными стенками сосудов, контуры ровные, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа увеличена в хвосте, контуры неровные, эхогенность повышена. Желчный пузырь - функциональный перегиб. Селезенка - без особенностей.  

                                   

 

Ответ к клиническому примеру №1.

 

Заключение: Гастрит с поражением тела желудка.

Таким образом, у больного причиной синдрома мальабсорбции явился гипоациадный гастрит.

 

Ответ к клиническому примеру №2.

Заключение: выявлен дисбактериоз 3 степени.

У больной отмечается синдром дисбактериоза кишечника, возникший на фоне перенесенной инфекции ЖКТ. 

 

Ответ к клиническому примеру №3.

В данном случае отмечается течение острого панкреатита с синдромом мальабсорбции.

 

 

 

 

 

Список используемой литературы.

 

Вялов С.С. «Печеночный экспресс»: диагностика и лечение печеночной болезни в общей практике/Справочник поликлинического врача, №1, 2018, с.44-50.

Еuropean Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guaidelines: The dialog and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol, 2017, 67: 145.

Ивашкин В.Т., Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология [Электронный ресурс]: учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 160 с.

 

Михеев А.Г., Ракитин Б.В., Трифонов М.М., Щукин С.И. Современное состояние рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Медико-технические технологии на страже здоровья («МЕДТЕХ-2016»). Сб. докл. – М.: МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2016. С. 175-178.

Герман И. Клиническая копрология/ Медицинское издательство р. Румынии, Бухарест, 1997. -172 с.

Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (1-я, 2-я части) //Вопросы детской диетологии. – 2015. – Т. 13. - № 1, C. 70-74, № 2, С. 52-56.

Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения. Международные и отечественные рекомендации/ Бельмер с.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В «ГЕОТАР Медиа», 2020,- 224 с.

Циммерман Я.С., Гастроэнтерология: руководство [Электронный ресурс] / Циммерман Я.С. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 800 с.