Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

Больные нередко обращаются с жалобами на слабость, неустойчивость и неуверенность при ходьбе вследствие «вихляния» и частого подвертывания стопы кнутри. Они обычно сообщают, что ходят осторожно, боятся бегать, заниматься физкультурой, носить обувь на высоких и узких каблуках, а также с низкими, но стоптанными кнаружи каблуками. Даже бинтование голеностопного сустава не предохраняет от неожиданного подвертывания, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Такие привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава являются следствием нелеченных или плохо леченых разрывов и отрывов наружной связки, которые в свое время сами больные и врачи принимали за простое растяжение связок голеностопного сустава.

Симптомы и распознавание. Осмотр, ощупывание и обычная рентгенография голеностопного сустава не выявляют признаков, позволяющих поставить правильный диагноз. В большинстве случаев диагностируют «слабость связочного аппарата голеностопного сустава», «растяжение связок» и т. п., назначают массаж, теплые ванны, диатермию, парафиновые аппликации.

Для привычного вывиха и подвывиха голеностопного сустава прежде всего характерны анамнез и жалобы. Объективным симптомом является необычная, чрезмерная подвижность стопы в голеностопном суставе при подвертывании кнутри. Если захватить одной рукой голень в надлодыжечной области, а другой поворачивать стопу внутрь, то таранная кость в противоположность тому, что бывает при нормальном голеностопном суставе, смещается кпереди и внутрь. Впереди наружной лодыжки при этом видна выраженная борозда. Для подтверждения диагноза такое смещение таранной кости в голеностопном суставе, вызванное сильным подвертыванием стопы, следует зафиксировать на рентгенограмме [20, С.97].

По Уотсону-Джонсону Р. Можно выделить классификацию повреждений голеностопного сустава.

Растяжение голеностопного сустава происходит вследствие внезапного подворачивания стопы на неожиданно неровной почве или при ношении обуви с сильно сношенными каблуками.

Припухлость и кровоподтек локализуются с наружной стороны голеностопного сустава под наружной лодыжкой и впереди. Отмечаются чувствительность при давлении и боли при сильном подворачивании стопы, но излишняя подвижность надпяточной кости и неустойчивость сустава отсутствуют.

При тяжелых повреждениях может быть также нарушена целость кожного покрова. Рана образуется не вследствие наружной травмы, а вследствие разрыва тканей изнутри. После иссечения рана обычно заживает первичным натяжением.

Если, отрыв наружной связки ошибочно принимают за простое растяжение и лечат простым бинтованием, ранними движениями и массажем, то в таких случаях происходят повторные вывихи надпяточной кости. Больной жалуется на неустойчивость, слабость и подворачивание ноги.

Становится невозможной ходьба на тонких каблуках и в обуви со сношенным каблуком. Стопа легко подворачивается.

Бинтование голеностопного сустава и ношение высокого башмака могут оказаться недостаточными мерами предосторожности, и больной приучается ходить осторожно, следя за всеми неровностями почвы, всякие игры и занятия спортом становятся для него невозможными.

Обычные клинические и рентгенологические исследования не обнаруживают отклонений от нормы, и повреждение часто остается нераспознанным. Многие больные, оперированные автором, на протяжении нескольких месяцев и даже лет лечились массажем, электризацией под различными диагнозами - слабость сустава, образование сращений или хроническое растяжение. Для установления диагноза одной рукой захватывают голень, а другой стопу; пятка подворачивается, и передняя часть стопы приводится. В этом положении становится очевидным, что пяточная кость смещается кнутри и кпереди, образуя ясно выраженную борозду непосредственно впереди лодыжки, где хорошо ощущается сопротивление кости. Диагноз подтверждается рентгеновскими снимками в положении сильного подворачивания стопы кнутри.

Повторные вывихи малоберцовых сухожилий происходят при активном тыльном сгибании стопы и может быть коррегировано подошвенным сгибанием стопы. Резкие выбрасывающие движения сухожилия с переходом из одного положения в другое вызывают боли, слабость сустава и подвертывание его.

Растяжение и разрыв внутренней связки голеностопного сустава. При этом происходит отрыв дельтовидной связки от внутренней лодыжки, сопровождающий торсионные или абдукционные переломы наружной лодыжки, описан ниже. Растяжение внутренней связки может встретиться как изолированное повреждение, обусловленное абдукционным натяжением [49, С.259.]

Тип повреждения голеностопного сустава зависит от многих факторов, например, от возраста, «качества» костной ткани, положения стопы во время повреждения, направления и величины травмирующей силы.

Н. Лауге-Хансен считал, что наибольшее значение имеет положение стопы во время травмы — пронация или супинация. Тип повреждения голеностопного сустава зависит от направления действия травмирующей силы, которое может быть 3-х видов: аддукция, абдукция, ротация. Во время супинации наружные связочные структуры напряжены. При возникающей в последующем аддукции возникает разрыв наружных связок или подсиндесмозный отрывной перелом наружной лодыжки. Если аддукционная сила продолжается, 1 таранная кость нажимает на внутреннюю лодыжку, вследствие чего и возникает перелом с вертикальной плоскостью.

Если супинированная стопа с нагрузкой вращается кнаружи, то помимо напряжения наружных боковых связок натягивается передняя связка синдесмоза. При продолжении усилия она разрывается, нередко отрывается с костным фрагментом от переднего края малоберцовой вырезки большеберцовой кости или от наружной лодыжки. Если сила продолжает свое воздействие, то возникает косой или винтообразный чрез синдесмозный или надсиндесмозный перелом наружной лодыжки. При этом плоскость перелома начинается дистальнее синдесмоза и идет спереди назад, снизу-вверх. Вращающаяся таранная кость может натягивать заднюю связку синдесмоза, разрывая ее, или отрывая костным фрагментом заднего края большеберцовой кости. Свое разрушающее действие вращающаяся таранная кость завершает переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки. При пронационном положении стопы напряжены внутренние структуры. Если возникает усиленная абдукция, может разрываться дельтовидная связка или отрываться внутренняя лодыжка (с горизонтальной плоскостью перелома). Потом продолжающееся насилие разрывает обе связки синдесмоза или отрывает их с костными фрагментами.

Затем абдукция приводит к перелому малоберцовой кости на уровне или выше синдесмоза. Плоскость перелома идет косо-поперечно или с выколом треугольного фрагмента. Если при исходном пронационном положении стопы она ротируется кнаружи, то возникает разрыв дельтовидной связки или поперечный перелом внутренней лодыжки. При продолжающейся наружной ротации таранной кости возникает разрыв передней связки межберцового синдесмоза или отрыв ее костного прикрепления. Если ротация не остановилась, происходит косой или винтообразный надсиндесмозный перелом малоберцовой кости. Плоскость перелома идет сверху вниз и спереди назад с разрывом межкостной мембраны. Разрушающее действие наружной ротации таранной кости заканчивается отрывным переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Фолькмана) вследствие натяжения прочной задней связки синдесмоза или более редко встречающимся ее разрывом.

Лисенчук Г.А. в книге «Направленность тренировочного процесса в зависимости от индивидуальных особенностей футболистов» [29] указывает на основные причины травматизма в данные периоды, которыми, по мнению автора, «… являются: - неправильная организация и проведение учебно-тренировочных занятий и соревнований – 41,3%; - недопустимое поведение игроков и нарушение правил игры – 22,8%; - участие в учебно-тренировочных занятиях и соревнованиях игроков в болезненном состоянии – 20,4%; - неудовлетворительное состояние мест занятий и инвентаря – 9%; - неблагоприятные метеорологические условия – 5%».

Анализ данных исследований Башкирова В.Ф. [4] свидетельствует о том, что «…по механизму возникновения наибольшее число спортивных травм у футболистов является следствием удара: в 5,8% случаев удар наносится противником, в 29,9% случаев - это удар о землю при падении, в 5,7% - удар о снаряд; второй по частоте механизм повреждений – это повышение физиологических пределов движения по амплитуде, к ним относятся: перенапряжения мышц и связок – 11,7%, подвертывание стопы – 10,1%; в 6,3% случаев травмы вызываются чрезмерно резким, некоординированным сокращением мышц». Меры профилактики травматизма при занятиях футболом, Бишопс К. [8], Герардс Х. [24], Годик М. [10], Зайцев В. [17] и другие, непосредственно связывают с совершенствованием общей физической подготовленности в подготовительном периоде годичного тренировочного цикла. Серьезные недочеты в организации и методике проведения тренировок на весеннем этапе, по убеждению специалистов, приводят к большому количеству травм. Статистика свидетельствует, что повреждение футболистов во время сезона составляют до 39% от всех учтенных травм за год.

Причины возникновения травм в футболе очень разнообразны. Лисенчук Г.А., автор книги «Направленность тренировочного процесса, в зависимости от индивидуальных особенностей футболистов» [29] предоставил анализ основных причин травматизма, которые были разделены на 14 групп, «…знание которых позволит спортсменам и тренерам принять действенные меры профилактики: упущения и ошибки в организации и проведении тренировочных занятий и соревнований; недопустимое поведение игроков, нарушение правил игры и проявление недисциплинированности; участие в занятиях и соревнованиях игроков в болезненном состоянии, в состоянии переутомления, перетренированности; неудовлетворительное состояние мест занятий, инвентаря; неблагоприятные метеорологические условия при проведении занятий и соревнований».

Не менее серьезной причиной возникновения травм, по мнению Старостина Н. [27, С. 64], является «…недопустимое поведение игроков, проявление недисциплинированности, что порождается слабостью воспитательной работы тренеров среди футболистов, позволяющих себе использовать любые средства ведения игры, чтобы уйти от поражения; иногда тому способствуют и судьи, не сумевшие вовремя пресечь грубость».

Особую тревогу специалистов вызывают травмы, связанные с участием футболистов в тренировках и соревнованиях в болезненном состоянии, с недолеченными повреждениями, в состоянии переутомления, перетренированности и после значительных нарушений режима.

В футболе хронические перегрузки, перенапряжения при занятиях повышают угрозу получения травм. Поэтому, по убеждению Михелса Р. [28], «…важно выявить те причины, которые могут вызвать патологические состояния у спортсменов: конкретный разбор каждого случая спортивной травмы и ее анализ позволяют выработать профилактические мероприятия, направленные на предотвращение повторных травм». Такая работа невозможна без регулярного учета случаев спортивного травматизма. Для успешной реализации мер профилактики спортивного травматизма требуется более детальное изучение причин и условий возникновения травм. Как уже говорилось выше, в ходе учебно-тренировочных занятий и во время соревнований, несмотря на самые тщательные меры предосторожности, возможно получение травмы. По данным специальной литературы наиболее частыми травмами в футболе являются легкие ушибы, вывихи суставов, переломы костей, растяжения, разрывы, надрывы связок, мышц, сухожилий, поверхностные ссадины и потертости.

Уйба В.В. [29] советует стремиться к тому, «…чтобы тренировки и соревнования проводились в утренние часы; если же вечерние избежать невозможно, то они в любом случае должны оканчиваться до 20.00 часов, так как систематические тренировочные и соревновательные нагрузки в поздние часы приводят к расстройству сна, уменьшению мотивации и, естественно, к снижению работоспособности».

Таким образом, можно проанализировать многочисленные исследования, в числе которых работы Алипова Н. Н., Башкирова В.Ф., Зайцева В. и других ученых, позволив обобщить наиболее характерные травматические повреждения голени у спортсменов - футболистов, к которым специалисты относят: растяжения и воспаления мышц и сухожилий; вывихи и ушибы; переломы костей.