Прелиминарный период (физиологичекий)

· При физиологическом течении беременности прелиминарный период клинически не проявляется, сокращения матки не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта

· Ритм сна и отдыха при этом не нарушается

· Продолжительность около 6 ч, иногда прекращаются и возобновляются через сутки и более

· Шейка матки – зрелая

 

Родовая деятельность – это начало болезненных регулярных схваток, которые должны повторяться с частотой не менее 2 на протяжении 10 мин и сопровождаться укорочением и раскрытием шейки матки и продвижением предлежащей части плода

 

Показатели нормального родового акта

· Длительность латентной фазы: первород – 6,4 ч; повторрод – 4,8 ч (хорошо поддается токолизу – возможность остановить родовую деятельность)

· Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе 0,35 см\ч

· С 3-8 см – активная фаза – 1,5-2 см\ч

· С 8-10 см – фаза замедления 1-1,5 см\ч

· Скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см у первородящих 1 см\ч; у повторнород – 2 см\ч

· Нижняя граница нормы раскрытия маточного зева у первородящих 1,2 см/ч, у повторнородящих 1,5 см\ч

 

КТГ – кардиотокография

Механизм родов

Выделяют 4 этапа:

1. Сгибание головки

2. Внутренний поворот головки

3. Разгибание головки

4. Внутренний поворот туловища, наружный поворот головки

 

Ведение родов по периодам

1 период:

· Установление начала родовой деятельности и ее оценка (влагалищное исследование)

· Положение женщин и ее поведение в первом периоде родов

· Мониторинг за сердечной деятельностью плода

· Обезболивание родов (продленная эпидуральная анестезия – ПЭА)

2 период (потужная деятельность ← головка раздражает отделы прямой кишки, возникает рефлекторно сокращение передней брюшной стенки и матки):

· Положение роженицы и ее поведение

· Мониторинг за сердечной деятельностью плода

· Оказание акушерских пособий и применение родорасширяющих манипуляций – эпизиотомия (по строгим показаниям)

· Средняя длительность у первородящих 45-60 мин, повторнород 15-30 мин

· Если у первородящих продолжительность 2 периода более 2, а у повторнород – более 1 ч → влагалищный, абдоминальный способ окончания родов

3 период:

· Особенности клемирования пуповины (только после прекращения пульсации пуповины)

· Профилактика кровотечения (окситоцин)

· Рождение последа (без дополнительных вмешательств, возможна постановка катетера в МП если плацента не выходит)

· Продолжительность 3 периода (не более 30 мин)

· Правильное восстановление целостности промежности

 

Забота о новорожденном

· Оценка состояния ребенка, освобождение дыхательных путей

· Положить на живот-грудь матери в течение 1 часа после рождения (для поддержания температуры тела ребенка) + ребенок колонизируется бактериями матери, улучшается психологическое состояние матери и ребенка, стимуляция соска ребенком - сокращение матки и уменьшение кровопотери у матери)

 

Строение и функции плаценты. Фетоплацентарная недостаточность.

 

Формирование плаценты

· Внедрение зародыша в слизистую оболочку матки, происходит на 7 сутки после оплодотворения

· Различают 2 стади имплантации: адгезии (прилипание) и инвазия (внедрение)

· Процесс имплантации продолжается 40 часов

 

Имплантация плодного яйца

· Первая фаза: трофобласт дифференцируется на 2 слоя: цитотрофобласт и симпластотрофобласт

· Вторая фаза: разрушается слизистая оболочка матки – эндометрий. Образуется имплантационная ямка.

Первые 2 нед зародыш потребляет продукты распада материнской крови (гистиотрофный способ питания)

Затем питание осуществляется непосредственно из материнской крови (гемотортофный способ питания)

Формирование хориона (ворсинчатая оболочка):

· На 1 нед эмбриогенеза хорион содержит первичные ворсины

· На 2-3 нед эмбриогенеза формируются вторичные ворсины.Затем происходит формирование третичных ворсин которые содержат кровеносные сосуды

Различают гладкий хорион и ворсинчатый

Из ворсинчатой части хориона формируется плодная часть плаценты 

Гладкий хорион защищает эмбрион и участвует в составе плодных оболочек

Инвазия трофобласта:

· Происходит волнообразно: первая волна достигает максима на 8-10 нед (якорные ворсины хориона начинают внедрятся в спиральные артерии чтобы сформировать приток и омывание этих ворсин кровью), вторая волна активизируется на 14-16 нед (ворсины хориона врастают в спиральные артерии)

· К 24-26 неделе беременности плацента полностью функционирует и начинается процесс ее старения

Формирование плаценты

· У человека плацента является гемохориальной – ворсины хориона разрушают стенки сосудов матки и контактируют с материнской кровью (омываются ею в лакунах)

· Начало плацентации происходит на 3 нед эмбриогенеза, в основном плацента сформирована к 12нед беременности (конец первого триместра)

· Плацента состоит из 2 частей:

1. Плодной (формируется из ворсинчатого хориона)

2. Материнской (из видоизмененной слизистой оболочки матки – базальная оболочка)

 

Строение плаценты

Плодная часть плаценты содержит:

· Хориальную пластинку, покрытую амниотическим эпителием

· Ветвящиеся ворсины хориона

· Цито- и симпластотрофобласт

· Лакуны, заполненные материнской кровью

Материнская часть плаценты содержит:

· Базальную пластинку, в которой находятся кровеносные сосуды и децидуальные клетки

· Соединительнотканные перегородки (септы), разделяющие плаценту на дольки – котиледоны

· Ворсины хориона

· Лакуны

По пупочной вене – артериальная кровь

По пупочным артериям – венозная кровь

 

Плацентарное кровообращение

· Материнская кровь притекает к плаценте по маточным артериям, от которых отходят мелкие сосуды, проходящие через миометрий, маточную часть плаценты и открывающиеся в лакуны, куда изливается материнская кровь, омывая ворсины хориона, погруженные в лакуны, далее в пупочные вены к плоду, а по пупочной артерии оттекает обратно

· Материнская кровь оттекает в вены эндометрия и далее в маточное венозное сплетение

 

Функции плаценты

· Дыхательная

· Транспортная

· Выделительная

· Эндокринная (ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН, плацентарный лактоген, прогестерон, прегнандиол, эстрогены, АКТГ, релаксин)

· Регулирует сокращение миометрия

· Барьерная (гемато-плацентарный барьер)

 

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – осложнение беременности, при котором нарушено кровоснабжение плаценты и плода, что сопровождается гипоксией и\или задержкой развития плода.

 

Классификация ПН

1. Первичная \ Вторичная

2. Субклиническая (компенсированная)/ субкомпенсированная / декомпенсированная

3. Острая \ хроническая

Первичная – плацента изначально была сформирована неправильно

Вторичная – плацента сформировалась нормально, но потом возникают нарушения (чаще в 3 триместре беременности)

Субклиническая – не формируется задержка развития плода

Субкомпенсированная – состояние плода не соответствует тому, что должно быть, синдром задержки развития плода

Декомпенсированная – экстренное родоразрешение

Острая – пример: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Хроническая – медленно нарастающие изменения в плаценте

 

Причины ПН

· Трофобластическая недостаточность

· Эндометриальная недостаточность

· Патогенетичекие изменения плаценты

 

Диагностика ПН

1. Оценка роста и развития плода: измерения высоты дна матки, ультразвуковая фетометрия

2. Биохимические показатели функции плаценты: общая и плацентарная щелочная фосфатазы, эстриол

3. Оценка состояния плода – изучение его двигательной активности и сердечной деятельности, нестрессовый тест (кардиотокография)

4. УЗИ оценка состояния плаценты и плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода

5. Оценка функции гемостаза

 

Факторы риска развития ПН

· Отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды

· Осложнения настоящей беременности: угроза прерывания, ранний токсикоз

· Отягощенный гинекологический анамнез: ВЗОМТ (воспалительное заболевание органов малого таза), ДМК (дисфункциональные маточные кровотечения)

· Экстрагенитальная патология: анемия, заболевания ССС, легких, почек, эндокринные нарушения

· Вредные привычки

· Метаболический синдром (ИМТ более 28)

· Возраст матери: менее 18 более 30

· Пороки и аномалии развития матки и плаценты

Угроза прерывания беременности:

Часто сочетается с ВЗОМТ

Трофобластическая недостаточность → нарушение формирования плаценты

Повышение тонуса матки → неправильное развитие спиральных артерий

Ранний токсикоз:

Гиповолемия  (↓ ОЦК)→ изменение реологических свойств крови →активация агрегации тромбоцитов

Гипопротеинемия → периферические отеки → локальная ишемия →гипоксия тканей → активация перекисного окисления липидов → эндотелиопатия →неправильное развитие спиральных артерий

Дисбаланс минералов → изменение реологических и коагуляционных свойств крови

ВЗОМТ

Активация  провоспалительных цитокинов → повреждение плаценты и эндотелия →нарушение формирования плаценты

Формирование фибринового матрикса на эндометрии → механические препятствия инвазии трофобласта в эндометрии

Хроническое воспаление → альтерация эндометрия → эндометриальная недостаточность

ДМК

Гормональный дисбаланс → гипоэстрогенемия → эндометриальная недост

Гиперэстрогенемия → гиперплазия эндометрия → неравномерное кровоснабжение эндометрия → нарушение процессов имплантации эмбриона и инвазии трофобласта

Гиперэстрогенемия → активация 10 фактора сверт крови → изменение реологических и коагуляционных свойств крови

Гипопрогестеронемия → снижение секреторной функции эндометрия → нарушение процессов имплантации эмбриона и инвазии трофобласта

 

Профилактика ПН

1. Улучшение микроциркуляции: оптимизация маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения

2. Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови

3. Интенсификация газообмена

4. Усиление антиоксидантной защиты

5. Оптимизация метаболических и обменных процессов

Ранее начало профилактики ПН с применением антиагрегантов (до 16 нед беременности) у женщин групп риска

Назначение дипиридамола (Курантил) в дозировке 25 мг 3 р\сут\6 нед беременным с средним и высок риском

 

Лечение ПН

Лечить поздно

Органические поражения не возвращаются к норме

Основная цель лечения заключается в пролонгировании беременности, максимальной компенсации задержки внутриутробного развития плода и своевременном родоразрешении

Мероприятия общего характера:

Устранение физических и эмоциональных нагрузок

Сбалансированный рацион питания (много белка витаминов антиоксидантов..)

Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний

 

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – клинический синдром обусловленный, морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих адекватный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности

 

Клиника

Синдром задержки роста плода:

· Отстование плода в росте, при котором его предполагаемая масса находится ниже 10 перцентили по отношению к гестационной норме

· Гипоксия и гипоксемия

· Нарушение центральной и периферической гемодинамики

· Полиорганная недостаточность

· Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

Дистресс плода (гипоксия плода)

 

Классификация ФПН

1. По патогенетическому механизму

Гемодинамическая

Плацентарно-мембранная

Клеточно-паренхиматозная 

2. По характеру течения

Острая

Хроническая

Прогрессирующая хроническая

3. По сроку выявления клинических симптомов

Ранняя (до 20 нед беременности)

Поздняя (после 20 нед)

4. По степени тяжести

Компенсированная

Субкомпенсированная

Декомпенсированная

 

Этиология  4 группы:

1. Социально бытовые факторы (возраст, стресс на работе и дома, малое питание, курение, наркотики, алко)

2. Экстрагенитальные заболевания (СД, АГ, заболевания почек, легких, ЩЖ…)

3. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (инфантилизм, нарушение менструального цикла бесплодие, невынашивание беременности)

4. Осложнения беременности (ранний токсикоз, преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, тазовое предлежание…)

 

Патогенез

Нарушение инвазии трофобласта (5-18 нед) 2 волны

 

Диагностика ФПН

1. Оценка анамнестических данных (шкала риска)

2. Объективный осмотр

3. Пальпация плода в матке

4. Оценка высоты стояния дна матки

5. Расчет предполагаемой массы плода

6. Аускультация плода

7. УЗИ (оценка динамики развития фетоплацентарной недостаточности, диагностика пороков развития и маркеров хромосомопатий, выявление синдрома задержки роста плода, ультразвуковая плацентография, оценка кол-ва околоплодных вод)

8. Допплерометрия  (оценка состояния плода, диагностика ФПН, определение прогноза развития беременности, оценка эффективности терапии, показания к досрочному родоразрешению)

9. Оценка биофизического профиля плода

10. Кардиотокография (метод поздней диагностики, оценка функционального состояния плода, диагностика гипоксии, определение показаний, выбор метода и срока родоразрешения)

11. Биохимическое и гормональное исследование

12. Инвазивные методы исследования с\без кариотипированием

13. Неивазивные пренатальное тестирование

 

Классификация гипоксии (дистресс плода)

· Острая (отслойка плаценты, узел или обвитие пуповины)

· Хроническая

· Прогрессриующая хроническая

Степень тяжести можно оценить только по КТГ

 

Для ФПЛ характерно МАЛОВОДИЕ

 

Узкий таз

Формы таза (классификация Колдуэлла и Молой) 4 формы:

· Гинекоидный таз (женский) – форма входа круглая или поперечно-овальная

· Андроидный таз (мужской) – форма входа приближается к треугольной

· Антропоидный таз (перечно суженный) – форма входа продольно-овальная

· Платипелоидный (плоский) – форма входа поперечно-овальная