АФО системы кроветворения и свертывающей системы крови у детей и подростков в онтогенезе и их связь с врожденной патологией.

Семиотика и синдроматика основных поражений кроветворения, состава периферической крови. Доврачебная неотложная помощь.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Объективное обследование ребенка начинается с оценки физического развития, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек – состояние вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний. Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В некоторых случаях кожа может приобретать оттенок белизны (бледность), цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность и патологическую окраску. На щеках ребенка нередко наблюдается яркий румянец, возможно покраснение кожи, чаще отдельных ее участков.

Следует отметить состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму, ломкость, дистрофия ногтей – койлонихия. Состояние волос.

Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, применяются, несколько симптомов - симптом жгута (или симптом Кончаловского — Румпель-Лееде) состоит в том, что резиновый жгут или манжетка от аппарата для измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня 10-15 мм/рт. столба ниже максимального. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако, иногда при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба. Симптом щипка: для выполнения этого симптома необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя), лучше на передней боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна — положительный симптом. Молоточковый симптом: производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на ко­же геморрагии симптом считается положительным.

Исследование периферических лимфатических узлов производят с помощью осмотра и пальпации. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь, прижать паль­пируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.

Пальпация проводится в следующем порядке. Начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов, или далее вперед и вниз – затылочные, шейные, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные, пе­редние шейные - по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные - сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные - в надключичных ямках, подключичные - в подключичных ямках, локтевые - желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные - нижнего края большой грудной мышцы, паховые - в паховых областях и подколенные - в подколенной ямке.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные, локтевые лим­фатические узлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади вперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмы­шечные узлы - необходимо вести пальцы как можно глубже подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого ре­бенка, огибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноименной с рукой ребенка) продольными скользящими движениями про­щупывают sulcus bicipitalis lateralis et medialis на уровне локтя и несколько выше. Если лим­фатические узлы удалось прощупать, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в миллиметрах или сантимет­рах), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные) подвижность, отношение к соседним уз­лам (прощупывается изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет) и, наконец, чувствительность при пальпации (болезнен или безболезненны). Необходимо также охарактеризовать состояние глоточного лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужка­ми, и язычные лимфатические узлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие на­летов. Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание, а, следовательно, и увеличение - аденоиды могут вызывать затруднение носового дыхания, ребенок хра­пит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вя­лое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для ос­мотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на увеличение их, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).

Поколачивание по трубчатым костям.

Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации печени: скользящая, (со­скальзывающая) пальпация печени по Стражеско — положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную ниж­ней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно час­то скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возрас­та.

Перкуссия границ печени ведется по трем линиям (среднеподмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по средней линии определяют ориентиро­вочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам пе­чени в направлении от ясного звука к тупому.

Перкуссию границ печени и измерение печени по Курлову ведется по трем линиям: по среднеключичной сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на 5 ребре: снизу уровня пупка по направлению к реберной дуге; по срединной линии (линии, проходя­щей через середину грудину) - сверху до верхней границы печени, которая находится у на­чала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх до верхней трети расстояния от конца ме­чевидного отростка до пупка, где в норме проходит нижняя граница печени; по косой линии - расстояние от начала мечевидного отростка до боковой границы печени, заходящей в ле­вое подреберье.

Боковую границу печени определяют, перкутируя по реберной дуге от левой средней ключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выгля­дит так: 11х9х7 см. В зависимости от возраста ребенка размеры печени могут быть меньше и главными ориентирами должны быть: верхняя граница - 5 ребро и нижняя граница - ребер­ная дуга.

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (опреде­ляют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади (передняя и задняя граница). У здо­рового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры селезенки. В норме для детей 1 года оба размера равна 4х4 см, у детей 2-3 лет 5х5 см, 6-7 лет 6х6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6-8 как у взрослого.

Перкутировать границы печени и селезенки можно как посредственной, так и не по­средственной осязательной перкуссией.

 

Возрастные нормы для анализа периферической крови (ОАК – общий анализ крови)

 

Оценка гемограммы здорового и больного ребенка