Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей в онтогенезе. Синдромы поражения сердца.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи больного, при этом обращают внима­ние на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие отсутствия пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. У старших детей небольшое набухание шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно-сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает, уменьшается в вертикальном положении ребенка.

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие асимметрич­ного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб); реже выпячивание ло­кализуется в области грудины сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отме­тить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в об­ласти сердца.

Осматривается верхушечный толчок у ребенка—периодическое ритмичное выпячива­ние грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно­сти у тучных детей, верхушечный толчок может быть невиден, он хорошо выявляется у де­тей астеников с плохо развитым подкожножировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или в 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обраща­ется внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза, «барабанных палочек». Отеки могут быть и в области наружных половых органов (особенно у детей младшего возраста) и в области крестца.

Пальпация. Прежде всего, методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Пульс на лучевой, артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ре­бенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захваты­вается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны—большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным прово­дится пальпация артерии. Пульс на a.femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка; ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой ру­ки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.

Пульс на a.dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении, кисть исследую­щего помещается у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между 1-2 и 3-4 пальцами. Артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет не менее одной минуты, параллельно прово­дится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, свя­занная с дыханием, явление физиологическое для детей: при вдохе пульс учащается, при вы­дохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сда­вить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твер­дый пульс — pulsus durus и мягкий—pulsus mollus.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами; проксимально расположённый палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По на­полнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс—pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс— pulsus vаcuus (наполнение меньше обычно­го).

По скорости подъема допуска пульсовой волны различают форму пульса путем уме­ренного сдавливания артерии обеими пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий—pulsus celer (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый— pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

Различают также два вида пульса, которые нельзя, строго говоря, отнести ни к одному из перечисленных характеристик пульса - это высокий пульс - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс—pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад).

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь иссле­дующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых яв­лений систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание - «кошачье мурлы­кание», мелкое дрожание грудной клетки в систоле или диастоле, а иногда при большой ин­тенсивности его шум трения перикарда.

Затем переходят к подробной характеристике верхушечного толчка, включающей опи­сание его локализации, площади, силы и высоты.

При описании локализации необходимо учитывать, что относительно тонкая грудная стенка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Поэтому за зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой.

Необходимо отметить, что локализация верхушечного толчка не является постоянной и зависит не только от возраста (у грудных детей располагается выше), но и от положения больного и степени наполнения органов брюшной полости. В связи с этим необходимо оп­ределять толчок не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении. Площадь не­изменного верхушечного толчка составляет до 2х2см. При патологии площадь увеличивает­ся, толчок становится разлитым.

Сила верхушечного (или сердечного) толчка определяется сопротивлением, которое оказывает сердце при его сокращении надавливанию пальпирующими пальцами. По величи­не этого давления различают толчок умеренной (средней) силы, ослабленный и усиленный. Максимальная степень усиления, при которой даже интенсивное давление пальцами не пре­одолевает сердечных сокращений, характеризуется как приподнимающий верхушечный тол­чок. Высоту толчка определяют или визуально или совершенно свободной пальпацией без всякого надавливания.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральный пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсация аорты. Пульсация по­могает выявить пастозность (отечность), которая сердечной декомпенсации отмечается в первую очередь на стопах и голенях.

Перкуссия. Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонталь­ном, так и вертикальном положении больного. Обязательные общие 'правила перкуссии гра­ниц сердца следующие:

1) перкуссия должна быть тихой или тишайшей;

2) палец-плессиметр располагается всегда параллельно искомой границе;

3) шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим (не превышать ширину пальца)

4) направление перкуторного удара всегда строго спереди назад;

5) искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра;

6) при описании границ сердца сравнивать их с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т.д.), расстояние указывать в сантиметрах.

Различают посредственную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии см. в разделе «Перкуссия легких»).

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем левую и, наконец, верх­нюю границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по среднеключичной линии параллельно нижней границе лег­ких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границы - сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному проме­жутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. Для определения левой границы относительной тупости сердца, чтобы не за­хватить бокового профиля сердца, нужно применять так называемую сигнальную перкуссию или ортоперкуссию.

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть положен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди, таким образом, в подмышечной об­ласти палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной по­верхностью. Перкуторный удар должен быть все время направлен перпендикулярно перед­ней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Для определения верхней границы относительной, тупости сердца; палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии. Начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируют­ся.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой, стороны больного. Точки и порядок аускультации:

 

1. Область верхушечного толчка

(выслушивание звуковых явлений с митрального кла­ пана).

 

2. Второе межреберье справа у края грудины

(выслушивание звуковых явлений с аор­ты).

3. Второе межреберье слева у края грудины

(выслушивание звуковых явлений с клапа­ нов легочной артерии).

4. Нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии

(проекция трехстворчатого клапана).

 

5. Точка СП. Боткина - место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межре­берье

(здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты и мит­рального клапана).

У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева