Некоторые правила аускультации:

а) ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

б) первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, только после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку, кроме то­го, обычно пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым. I тон на верхушке, как правило более звучный, чем II, на основании сердца (легочной артерии и аорте) более звучный II тон;

в) при выслушивании шума необходимо отметить его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания (эпи­центр или punctum maximum), проводимость, а также изменение его при перемене положе­ния тела или при нагрузке;

Методика измерения артериального давления у детей. Для того чтобы измерить «ус­ловно базальное» давление необходимо обеспечить спокойный отдых детей не менее чем на 15 минут до начала измерения.

1. Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Ширина ее для новорожденных должна быть от 2,5 до 4 см, длина 5-10 см, для грудных детей—6-8 и 12-13 см, для дошкольников—9-10 и 17-22 см соответственно. Для школьников может использоваться стандартная манжета шириной 12-13 см и длиной 22-23 см. Следует помнить, что использование большой манжеты дает показатели ниже истин­ных, а маленькой, не соответствующей размерам плеча завышает результаты измере­ний.

2. Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3 см выше лок­тевого сгиба, а середина резинового мешка приходилась на проекцию плечевой арте­рии.

3. Перед началом измерения манжета накачивается до уровня, на 20 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.

4. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2 мм/с, что позво­лит обеспечить точность измерения АД 2 мм рт. ст.

5. За уровень систолического АД принимается показатель, при котором появляется вто­ рой регулярный тон Короткова, за диастолическое — момент отсутствия второго регуляторного тона, т.е. пятая фаза тона Короткова. При этом выполняется округле­ние показателей до ближайшего снизу четного значения шкалы.

6. В расчет принимаются результаты повторных измерений. Определение АД выполняет­ся трижды с интервалом, необходимым для полного выхода воздуха из манжеты и за­писи результата. Лучше не принимать в расчет значения первого измерения и опираться на средние арифметические показатели второго и третьего.

Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным таб­лицам. Таблицы представлены для каждого из трех соматотипов мальчиков и девочек. Это связано с тем, что оценку артериального давления у детей школьного возраста правомочно проводить только с учетом основных антропометрических данных ребенка. Ориентация на соматотип позволяет просто и объективно учесть эти явления.

Для ориентировочного расчета систолического артериального давления используется формула 70+2n, где n - число месяцев для детей до года. Для детей старшего возраста используется формула 100+n, где n - число лет. Полученные величины приближаются к мак­симальным границам систолического давления у детей.

Диастолическое давление составляет от 1/2 до 2/3 от систолического. При измерении артериального давления на нижних конечностях манжету накладывают на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку (положение ребенка - лежа на жи­воте). Цифры артериального давления выше на 20-30 мм рт. столба относительно цифр, по­лученных при измерении артериального давления на плечевой артерии.

Техника проведения функциональных проб. Ортостатическая проба. Ребенок не менее чем в течение 5-10 минут находится горизонтальном положении. У него измеряют артериальное давление и пульс; затем повторяют эти измерения в вертикальном положении. По разнице между частотой пульса и величиной артериального давления судят о функцио­нальном состоянии сердечно-сосудистой системы. Проба имеет только ориентировочный ха­рактер. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс, обычно слегка учащается, а артериальное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба.

Проба с дозированной нагрузкой по Н.А. Шалкову. У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхания, артериальное давление. По формуле Эрлангера-Гукера определяется минутный объем крови, минутный объем крови равен пульсовому давлению (разницей между максимальным и минимальным давлением), умноженному на частоту пульса. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предла­гаются следующие нагрузки.

Первая нагрузка ребенку, находящемуся на постельном режиме - предлагается 3 раза перейти из положения «лежа», в положение «сидя» и обратно;

вторая нагрузка — то же, но 5 раз;

третья нагрузка — то же, но 10 раз;

четвертая нагрузка — ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 сек;

пятая нагрузка — то же, но 10 приседаний за 20 сек;

шестая нагрузка — тоже, но 20 приседаний за 30 сек.

Первая, вторая и третье нагрузки назначаются больным детям, находящимся на по­стельном режиме, при полупостельном режиме назначаются четвертая, пятая и шестая. Каж­дая следующая нагрузка назначается только тогда, когда на предыдущую нагрузку был адек­ватный ответ. Сразу после нагрузки, через 3 и 5 минут повторяются измерения частоты пуль­са, дыхания, артериального давления и минутного объема. Полученные результаты оценива­ются.

Форма записи функциональной пробы

	Частота пульса	Число дыханий	АД	Пульсовое давление	Минутный объем
До нагрузки	90	18	110/70	40	3600
Сразу после нагруз­ки	110	20	115/65	50	5500
Через 3 минут	90	18	110/70	40	3600
Через 5 минут	90	18	110/70	40	3600

При положительной (адекватной) пробе указанная нагрузка не вызывает признаков утом­ления ребенка, пульс учащается не более, чем на 20-25%, максимальное артериальное дав­ление повышается на 5-10 мм рт. столба, минимальное артериальное давление не изменяет­ся или слегка понижается; через 3 мин все показатели возвращаются к исходным. Функцио­нальные пробы с дозированной нагрузкой необходимо проводить детям при переходе с од­ного режима на другой.