Паратернальная позиция по длинной оси

Паратернальная позиция по длинной оси

Из этой позиции начинается обследование. Датчик располагается на уровне третьего-четвёртого межреберного промежутка у края грудины.

Анатомические структуры, которые визуализируются из данной позиции, изображены на рис. 1. В ней исследуются полость и движение стенок левого желудочка. Так же возможно хорошо визуализировать створки митрального и аортального клапанов, левое предсердие.

Ультразвуковой луч рассекает левый желудочек от верхушки до основания. На рис. 1.1.1 видна небольшая часть правого желудочка в верхней части изображения. Ниже идет межжелудочковая перегородка. Из данной
позиции можно видеть только базальную и среднюю часть левого желудочка. Верхушка не визуализируется и судить о ее сократимости в данной позиции не представляется возможным. Корень аорты располагается над левым предсердием ниже и правее выходного тракта правого желудочка.

Рисунок 1. Схема локализации датчика для ЭхоКГ исследований.

1 - левая парастернальная, 2- верхушечная, 3 - субкостальная, 4 - супрастернальная, 5 -правая парастернальная, 6- надключичные позиции

 

РР PF RVW

Рисунок 1.1.1. Схема. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка для митрального и аортального клапанов.

LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, LA- левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка, АО - корень аорты и восходящая аорта, RCC - правая коронарная створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, AML- передня я створка митрального клапана, PML- задняя створка митрального клапана, CS - коронарный синус, dAo - нисходящая аорта, РМ - задняя папиллярная мышца.

Левое предсердие видно по передне-задней оси. В выемке между левым предсердием и левым желудочком видны коронарные синусы. Коронарные синусы (хотя они не всегда легко различаются) располагаются под кольцом митрального клапана у точки соединения левого желудочка и левого предсердия в поперечном разрезе и имеют вид округлого эхо­свободного образования. Под левым предсердием видна нисходящая часть грудной аорты.

Позади корня аорты находится митральный клапан. В нижней части рисунка располагается задняя папиллярная мышца. Передняя створка митрального клапана визуализируется сверху, задняя - снизу (рис. 1.1.2, слева).

Рисунок 1.1.2. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка для митрального и аортального клапанов в диастолу (слева) и в систолу (справа). LV-левый желудочек, RV - правый желудочек, LA-левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка, АО - корень аорты и восходящая аорта, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана, aML- передняя створка митрального клапана, pML- задняя створка митрального клапана, AL- створки аортального клапана, CS - коронарный синус, dAo - нисходящая аорта.

 

Во время диастолы створки расходятся к межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Створки аортального клапана в это время смыкаются. Во время систолы створки аортального клапана расходятся к стенкам аорты, створки митрального клапана смыкаются (рис. 1.1.2, справа).

Верхушечная позиция

С верхушки сердца возможно получить четыре стандартных позиции.

Субкостальный доступ

Субкостальный доступ получается при расположении датчика под мечевидным отростком или немного правее на окологрудинной линии.

Направляя пучок прямо в надключичную ямку или ярёмную выемку, можно получить так называемую четырехкамерную позицию.

Супрастернальная позиция

Супрастернальная позиция получается при расположении датчика в югулярной ямке.

Анатомический М-режим

Метод дает возможность получить адекватное изображение независимо от направления ультразвукового луча датчика. Введение анатомического М- режима сделало доступным получение изображения практически при любом направлении луча.

Возможность изменения направления луча в анатомическом М-режиме может помочь в измерении диаметра желудочков и толщины стенок при исследовании в тех ситуациях, когда не удается перпендикулярно расположить луч при обычном М-ЭхоКГ исследовании в парастернальной позиции по длинной оси (рис. 1.2.5).

Рисунок 1.2.5. Схема и эхокардиограмма демонстрируются возможности анатомического М-режима. АММ - анатомический М-режим.

 

Более того, эхокардиограф с анатомическим М-режимом позволяет изменять сохраненное изображение и дает возможность получить информацию М-режима одного и того же цикла в разных местах левого желудочка, позволяя оценить движение различных сегментов (рис. 1.2.6).

Рисунок 1.2.6. Анатомический М-режим ЭхоКГ одного и того же цикла в разных местах левого желудочка.

 

Анатомический М-режим ЭхоКГ является объективным методом количественной оценки систолического утолщения стенки левого желудочка во время проведения добутаминового стресс-теста.

Цветовой допплер, М-режим

Цветовой допплер в М-режиме обеспечивает комплексное изображение потока в большой области путем измерения скорости вдоль каждой секторальной линии двумерного ЭхоКГ-изображения и отображает информацию в виде цветных точек. Этот метод наиболее информативен в диагностике регургитации и стеноза, отражает систолические и диастолические потоки, определяет наличие внутрисердечных шунтов и визуализирует коронарный кровоток.

Обычный импульсный допплер отражает временное распределение скорости потока крови в определенном месте, тогда как цветовой М-метод отражает распределение мгновенных значений скоростей в пространстве и времени вдоль направления луча.

Одно из наиболее важных применений цветового М-режима ЭхоКГ является оценка потока наполнения левого желудочка. Для того чтобы сделать цветовую запись в М-режиме, курсор размещают в центре митрального потока в четырехкамерной позиции сердца (рис. 1.2.7).

Рисунок 1.2.7. Цветовой М-режим ЭхоКГ Поток наполнения левого желудочка.

 

6.1.3 Трехмерная эхокрадиография

В настоящее время существует три варианта получения трехмерных изображений сердца при работе на современных ультразвуковых системах: «живая» трехмерная эхокардиография (Live 3D) — в объеме усеченного конуса (с углом сектора 30°), трехмерная эхокардиография в «полном объеме» (Full-volume) — с более широким углом лоцирования (пирамида 80° х 80°,60° х 90° или 90° х 90°) и трехмерное цветовое допплеровское картирование (3D Color).

Возможность визуализации трехмерного движущегося пространства сердца в режиме реального времени — Live 3D, хотя и лимитирована размером сектора в 30°, но осуществляется в течение одного сердечного цикла и предлагает новое понимание сердечной анатомии даже у пациентов с выраженными нарушениями ритма. Небольшой объем лоцируемого объекта позволяет добиться наилучшего разрешения и чувствительности изображения. В зависимости от клинической ситуации два варианта получения трехмерных изображений (режимы Live 3D и Full-volume) дают возможность гибко изменять объем и/или разрешение изображения (рис. 1.3.1).

Для получения трехмерного изображения в «полном объеме» лоцирования (Full-volume) используется высокоразрешающая техника триггированного веерообразного захвата информации, при которой
необходима запись нескольких последовательных сердечных циклов (4 цикла).

Рис. 1.3.1 «Живая» трехмерная эхокардиография в реальном времени (Live SD-ЭхоКГ). Параллельно на экране можно получить привычные двумерные изображения в реальном масштабе времени (парастернальное продольное и поперечное сечения левого желудочка)

 

Трехмерное изображение в «полном объеме» позволяет получить наибольшую информацию о морфологии и функции всех отделов сердца.

При трехмерном исследовании изучаемого объекта в режиме увеличения (Zoom) — параллельно на экране визуализируются привычные двумерные изображения в различных проекциях (referens imaging). Это облегчает ориентацию исследователя и правильную фокусировку зоны интереса.

Трехмерное цветовое допплеровское картирование (3D Color) — одна из более поздних разработок в области трехмерной эхокардиографии. Запись производится на протяжении 7 последовательных сердечных циклов и дает дополнительную информацию о функционировании клапанов, наличии патологических потоков в полостях сердца и другой патологии. Оценка трехмерного цветового объемного кровотока помогает проводить анализ гемодинамики внутриполостных потоков, оценивать истинный объем клапанных регургитаций.

Показания к проведению 3В-ЭхоКГ включают в себя:

- внутрисердечный тромбоз, опухоли сердца и другие внутри- и внесердечные образования;

- врожденные пороки сердца;

- клапанную патологию;

- редкие заболевания сердца;

- оценку сократительной функции и массы миокарда желудочков;

- оценку степени регургитаций;

- оценку диссинхронии миокарда;

- сложные диагностические случаи и др.

Преимущества 3П-ЭхоКГ.

Визуализация различных структур сердца, которые невозможно выявить с помощью стандартной ЭхоКГ.

Улучшение диагностики клапанной патологии, ВПС (особенно у кардиохирургических пациентов).

Повышение точности и надежности диагностики ряда заболеваний.

Улучшение качества интервенционных процедур.

Более высокая информативность количественной оценки структурно­функциональных параметров сердца.

Эхокардиография при гипертрофии левого желудочка

Оценка гипертрофии левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) - выраженный независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Этому вопросу уделяется пристальное внимание.

Измерения гипертрофии ЛЖ производятся различными способами.

Варианты адаптационных изменений левого желудочка

Вычисляется отношение толщины стенки (ОТС) к диаметру полости (этот параметр дает информацию о геометрии ЛЖ):

- пациенты с нормальной геометрией ЛЖ имеют ОТСд < 0.42,

- при концентрическом ремоделировании ЛЖ ОТСд > 0.42,

- при гипертрофии ЛЖ у пациентов с концентрической гипертрофией ОТСд > 0.42,

- при гипертрофии ЛЖ у пациентов с эксцентрической гипертрофии ОТСд < 0.42.

Четырехмерная геометрическая модель ЛЖ (рис. 5.2) представляет варианты адаптационных изменений ЛЖ на увеличение постнагрузки.

Концентрическая гипертрофия обладает более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Возможности эхокардиографии при ишемической болезни
сердца

В связи с высоким распространением ишемической болезни сердца одним из главных показаний к эхокардиографии является предполагаемое или установленное заболевание коронарных артерий.

Основным прямымпоказателем поражения коронарных артерий при эхокардиографическомисследовании является изменение систолического утолщения стенок и уменьшение амплитуды эндокардиального движения левого желудочка.

В то же время, даже при хороших технических условиях, можно предположить поражение лишь проксимальных отделов левой коронарной и правой коронарной артерий. Томографические изображения, полученные при трансторакальной эхокардиографии, не дают подробной информации о дистальной части или локализации и выраженности стеноза коронарных артерий. В этом случае методом выбора для прямого исследования анатомии коронарных артерий является коронарная ангиография.

Тем не менее эхокардиография дает возможность провести детальную функциональную оценку сегментарной и глобальной систолической функции левого желудочка как в покое, так и после индуцированной ишемии (таблица 7.1).

Во многих случаях полученная информация помогает с дальнейшим ведением пациентов. Например, стресс-эхокардиографию применяют для первичной диагностики заболеваний коронарных артерий, особенно у пациентов с отрицательной/сомнительной пробой с физической нагрузкой.

Таблица 7.1.

Ранние осложнения

Одним из примеров ранних осложнений острого инфаркта миокарда является разрыв миокарда. Разрыв сердечной мышцы чаще всего вовлекает свободную стенку левого желудочка, и, в меньшей степени, стенку правого желудочка, межжелудочковую перегородку, папиллярные мышцы.

В постинфарктный разрыв очень редко вовлекаются стенки левого и правого предсердий. Вследствие разрыва после острого инфаркта миокарда возникает тампонада сердца, сброс крови слева направо и тяжелая митральная недостаточность. В большинстве случаев эти тяжелые осложнения возникают в первые 3-5 дней. Клиническая картина проявляется отеком легких, кардиогенным шоком и гемодинамическим коллапсом. У больных отмечаются одышка, боли в груди, пациенты покрываются липким потом, может развиться обморок.

Разрыв сердца.

Разрыв сердца - раннее осложнение острого миокарда. Частота разрыва миокарда составляет 2-4% и является фактически фатальным осложнением инфаркта в результате тампонады сердца. По данным аутопсии частота разрыва составляет от 5 до 24%, что является одной из важных причин внутрибольничной смерти от острого инфаркта миокарда. Это осложнение в основном встречается среди пациентов, у которых впервые регистрировалась элевация сегмента ST, особенно у женщин (4:1), и встречается чаще у гипертоников, чем у больных диабетом.

Разрыв считается ранним осложнением, если он произошел в первые 24 часа (около 20-30%), поздним осложнением - между третьим и пятым днем (70-80%). Очень редко встречается развитие разрыва в еще более поздние сроки, через 3 недели. Чаще всего происходит разрыв в области верхушки, которая кровоснабжается передней межжелудочковой ветвью.

Эхокардиографические особенности.

Самая частая эхокардиографическая находка в случае разрыва миокарда - перикардиальная жидкость; включение эхоплотных структур в перикардиальной полости повышает чувствительность и специфичность диагностики (рис.7.5.1).

Рисунок 7.5.1. Разрыв сердца: перикардиальная жидкость с включениями эхоплотных структур (стрелки)

Отсутствие перикардиального выпота по данным эхокардиографии, позволяет с высокой степенью достоверности исключить разрыв миокарда. К другим эхокардиографическим признакам относятся выраженные нарушения локальной сократимости стенок; в некоторых случаях объем перикардиальной жидкости бывает значительным и приводит к тампонаде сердца (коллапс предсердий, диастолический коллапс правого желудочка) (рис.7.5.2), другой характерный признак тампонады - дыхательные колебания диастолического потока, демонстрируемые при трансмитральном допплеровском исследовании кровотока.

 

Рисунок 7.5.2. Разрыв
сердца: значительный
объем перикардиального
выпота с диастолическим
коллапсом правого
желудочка

При выявлении перикардиальной жидкости необходимо проведение перикардиоцентеза для обнаружения крови в перикардиальной жидкости. Обнаружение крови в перикардиальной жидкости является показанием для немедленного хирургического вмешательства.

Разрыв папиллярной мышцы

Поздние осложнения

Аневризма левого желудочка

Дискинезия и формирование истинной желудочковой аневризмы может произойти после обширного острого инфаркта миокарда. Частота развития истинной аневризмы составляет 8-22%. Аневризма характеризуется истончением и выпячиванием стенки в течение всей систолической и диастолической фазы сердечного цикла. Нередко на границе с нормальными сегментами видна демаркационная линия. Наличие диастолической деформации с резко выраженной демаркационной линией свидетельствует об аневризме.

 

Рисунок 7.5.7 Ложная аневризма ЛЖ (красная стрелка) Тонкий перешеек в области верхушки ЛЖ (белая стрелка).

 

Наличие тонкого перешейка является важным, специфичным диагностическим критерием ложной аневризмы (рис. 7.5.7). Без немедленного хирургического лечения прогноз при наличии ложной аневризмы крайне неблагоприятный.

Внутрижелудочковый тромбоз

Внутрижелудочковый тромбоз является достаточно частым осложнением острого инфаркта миокарда (рис.7.5.8).

 

Лучший предиктор тромбообразования - увеличение конечно­диастолического размера ЛЖ после острого инфаркта миокарда, но непосредственное выявление спонтанного эхоконтрастирования является другим высоким предиктором формирования тромба.

Двумерная эхокардиография является практическим и надежным методом выявления внутрижелудочковых тромбов с высокой чувствительностью (90-95%) и специфичностью (80-85%). При подозрении на наличие тромба необходимо хорошо его визуализировать в полости по крайне мере в двух разных плоскостях сечения на ЭхоКГ. Тромб может быть прикреплен к стенке миокарда и иметь узкую ножку или широкое основание (рис.7.5.9).

Чаще всего тромбоз развивается на 3-5-е сутки инфаркта миокарда передневерхушечной локализации, риск тромбоза увеличивается с возрастом и прямо зависит от размеров поражения миокарда (рис.7.5.10).

Риск тромбоэмболий максимален в 5-20-е сутки, затем он значительно снижается. Эхоплотность тромбов зависит от давности их образования.

Рисунок 7.5.9 Двухкамерная позиция Тромб в области верхушки

 

Рисунок 7.5.10. Примеры тромбообразования в левом желудочке после острого инфаркта миокарда. Тромбы могут образоваться в аневризматических зонах после увеличения инфарктной зоны. Замедление кровотока ("slow flow") в таких областях способствует формированию тромбов.

 

Тесты по теме

1. Какие позиции в эхокардиографии являются обязательными

А. В-режим, Допплер в PW, CW  и ЦДК – режимах

Б. В-режим, М – режим, Допплер в PW, CW  и ЦДК – режимах

В. В-режим, М – режим, Допплер в PW, CW  и ЦДК – режимах, тканевой допплер

Г. В-режим, М – режим, Допплер в PW  и ЦДК – режимах

 2. Какой тип ремоделирования выявляется при наличии ИММЛЖ 120 г/м2 и ОТМС 0,46?

   А. Концентрическая гипертрофия

   Б. Эксцентрическая гипертрофия

В. Норма

Г. Концентрическое ремоделирование

3. Чем истинная аневризма отличается от ложной?

А. Истинная аневризма является постинфарктной, ложная – не связана с инфарктом

Б. Истинная аневризма в области верхушки, ложная – в перегородке

В. Истинная аневризма - зона дискинеза, ложная – акинеза

Г. При истинной аневризме целостность стенки сохраняется, при ложной – целостность нарушена

4. Гипокинезия каких сегментов характерна для поражения правой коронарной артерии?

А. Передняя стенка

Б. Боковая стенка

В. Перегородка

Г. Нижняя стенка

5. Гипокинезия каких сегментов характерна для поражения огибающей коронарной артерии?

А. Передняя стенка

Б. Боковая стенка

В. Перегородка

Г. Нижняя стенка

6. Гипокинезия каких сегментов характерна для поражения огибающей коронарной артерии?

А. Передняя стенка

Б. Боковая стенка

В. Задняя стенка

Г. Нижняя стенка

 

Паратернальная позиция по длинной оси

Из этой позиции начинается обследование. Датчик располагается на уровне третьего-четвёртого межреберного промежутка у края грудины.

Анатомические структуры, которые визуализируются из данной позиции, изображены на рис. 1. В ней исследуются полость и движение стенок левого желудочка. Так же возможно хорошо визуализировать створки митрального и аортального клапанов, левое предсердие.

Ультразвуковой луч рассекает левый желудочек от верхушки до основания. На рис. 1.1.1 видна небольшая часть правого желудочка в верхней части изображения. Ниже идет межжелудочковая перегородка. Из данной
позиции можно видеть только базальную и среднюю часть левого желудочка. Верхушка не визуализируется и судить о ее сократимости в данной позиции не представляется возможным. Корень аорты располагается над левым предсердием ниже и правее выходного тракта правого желудочка.

Рисунок 1. Схема локализации датчика для ЭхоКГ исследований.

1 - левая парастернальная, 2- верхушечная, 3 - субкостальная, 4 - супрастернальная, 5 -правая парастернальная, 6- надключичные позиции

 

РР PF RVW

Рисунок 1.1.1. Схема. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка для митрального и аортального клапанов.

LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, LA- левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка, АО - корень аорты и восходящая аорта, RCC - правая коронарная створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, AML- передня я створка митрального клапана, PML- задняя створка митрального клапана, CS - коронарный синус, dAo - нисходящая аорта, РМ - задняя папиллярная мышца.

Левое предсердие видно по передне-задней оси. В выемке между левым предсердием и левым желудочком видны коронарные синусы. Коронарные синусы (хотя они не всегда легко различаются) располагаются под кольцом митрального клапана у точки соединения левого желудочка и левого предсердия в поперечном разрезе и имеют вид округлого эхо­свободного образования. Под левым предсердием видна нисходящая часть грудной аорты.

Позади корня аорты находится митральный клапан. В нижней части рисунка располагается задняя папиллярная мышца. Передняя створка митрального клапана визуализируется сверху, задняя - снизу (рис. 1.1.2, слева).

Рисунок 1.1.2. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка для митрального и аортального клапанов в диастолу (слева) и в систолу (справа). LV-левый желудочек, RV - правый желудочек, LA-левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка, АО - корень аорты и восходящая аорта, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана, aML- передняя створка митрального клапана, pML- задняя створка митрального клапана, AL- створки аортального клапана, CS - коронарный синус, dAo - нисходящая аорта.

 

Во время диастолы створки расходятся к межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Створки аортального клапана в это время смыкаются. Во время систолы створки аортального клапана расходятся к стенкам аорты, створки митрального клапана смыкаются (рис. 1.1.2, справа).