Классификация проблем пациента.

А. Проблемы, в зависимости от реакции человека, семьи на болезнь классифицируют на:

1. физиологические (например, повышение температуры, потливость, учащение дыхания, удушье, рвота, отсутствие аппетита и др.);

2. психологические (страх, депрессия);

3. социальные (приводящих к потере работы, социального положения, друзей, разрушению семьи);

4. духовные (потеря смысла жизни, разрушение идеалов).

Физическая проблема чаще всего связана с заболеванием, его осложнениями и несет в себе признаки симптоматической (удушье, отеки, риск кровотечения и др.) и синдромной диагностики. Синдром-сочетание симптомов, которые могут встречаться при разных заболеваниях. Например, одышка при физической нагрузке или в покое, заставляющая больного принимать вынужденное положение (сидеть, опустив ноги или лежать высоко на подушках), цианоз, отеки - называется синдромом сердечной недостаточности. Он развивается при различных заболеваниях сердца, легких, интоксикация и др. Распространенной проблемой связанной с функционированием пищеварительного тракта является запор и понос (диарея), которые могут быть при различных состояниях.

Формулировка физиологических проблем больного (сестринские диагнозы) особенно в экстремальной ситуации строится по принципу симптоматической или синдромной диагностики.

Например: Сердечная недостаточность. Запор. Гиперемия. Хроническая боль. избыточное питание-ожирение. Артериальная гипертензия. Гипотония.

Психологические проблемы больше связаны с влиянием нарушений здоровья, заболевания на жизнь человека, отношением его и близких, коллег по работе к нему и его болезни. Психологические проблемы обусловлены тем, как человек, его семья реагируют на изменения связанные со здоровьем. Примерами таких, проблем может быть страх перед болью, беспокойство, чувство отчаяния, безысходности, тревога за свое будущее, депрессия, стадии горя, переживаемые после смерти родного, любимого человека.

Социальные проблемы во многом определяются социальными и бытовыми условиями, не позволяющими в полной мере удовлетворить нарушенные потребности человека, семьи. Например, проблема социальной изоляции, ушедшего на пенсию человека, инвалида может быть вызвана отсутствием должных условий для реализации его потребности к общению, движению и др. Социальные проблемы возникают при необходимости смены профессии и работы после перенесенной травмы или заболевания. Они становятся большой трагедией для профессионального музыканта после травмы руки и певца после потери голоса. Для лиц, чья работа связана с большой психической и физической нагрузкой, социальные проблемы возникают при сердечно-сосудистых заболеваниях (перенесенном остром инфаркте миокарда, гипертонической болезни и др.).

Духовные проблемы, связаны с пересмотром человеком, семьей смысла жизни, работы, служения идеалам, когда эти люди оказались один на один с болезнью и её последствиями, без поддержки друзей, коллег по работе и государства. Это пересмотр, переоценка жизненных ценностей, смысла жизни, еры в бога, идеологии. Например, человек, отдавший жизнь служению родине, своей профессии, став старым, больным, вдруг видит, что он никому не нужен, что для таких как он не созданы условия для достойной человека жизни. Духовные проблемы могут возникать у верующего человека: "За что меня наказал бог такой страшной и мучительной болезнью, он же знает, что оставляет мою семью без кормильца".

Б. В зависимости от непосредственной угрозы жизни, возможных осложнений, срочности решения, времени появления, и устранения проблемы классифицируют на:

1. настоящие (действительные);

2. потенциальные (возможные)

1. Изменения здоровья, последствия болезни могут сразу проявиться проблемами. Например, проблемы больного с воспалением легких могут быть связаны с повышением температуры тела, выраженной потливостью и связанной с ними потерей жидкости. У больного с острым инфарктом миокарда в первые минуты и часы будут проблемы, связанные с болью - страх смерти, с ограничением движения - трудности выполнения физиологических отправлений.

Проблемы имеющие место в непосредственный отрезок времени(на момент осмотра, сейчас - сегодня и в ближайшие дни), угрожающие непосредственно жизни, требующие экстренной помощи и непосредственного решения в определенный период времени называются настоящими или действительными проблемами. Устранение действительных проблем не редко требует оказания экстренной медицинской помощи, что встречается в практике работы скорой помощи, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. Решением действительных проблем пациента медицинской сестре приходится чаще заниматься в остром периоде заболевания, при его обострении и ухудшении течения заболеваний. Если медицинская сестра работает одна, то распознавание причин нарушения здоровья она выполняет по принципам врачебной диагностики.

В дальнейшем у этих больных могут возникнуть проблемы при расширении режима, выходе из палаты, что может проявиться риском падений, плохой переносимостью физических нагрузок, социально-экономическими проблемами - инвалидностью и потерей прежнего социального статуса.

2. Проблемы, которые могут возникнуть в будущем - называют ПОТЕНЦИАЛЬНЫМИ (например, риск развития пролежней, высокий риск нарушений предписанного лечения, высокий риск внезапной смерти).

Зная об этих проблемах, умея их определять и предвидеть, медицинская сестра построит свой план оказания помощи больному, обучение его и семьи таким образом, чтобы предотвратить совсем или снизить риск их развития. Предвиденье потенциальных проблем и профилактика их развития одна из задач работы современной медицинской сестры. Например, медицинская сестра, зная, что наиболее опасна для человека, оставшегося одиноким после смерти любимого человека, 3 стадия горевания. В этой стадии у вдовы, матери, потерявшей единственного сына могут быть слуховые и зрительные галлюцинации, она может слышать голос, шаги умершего дорого для неё человека, она может обвинять себя в его смерти. Медицинская сестра зная эту проблему и её тяжелые последствия (самоубийство) построит план своей помощи, направленный на их профилактику.

У человека, семьи может быть несколько проблем, связанных со здоровьем. Например:

1. высокий риск падений;

2. риск развития пролежней и инфекции;

3. невозможность соблюдения самогигиены;

4. страх смерти;

5. высокий риск удушья.

Медицинская сестра должна уметь определять, какая из имеющихся проблем, нарушенных потребностей является наиболее главной, приоритетной.

Приоритетными, а значит первоочередными для их устранения являются проблемы:

1. представляющие угрозу для жизни пациента;

2. способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;

3. представляющие угрозу для окружающих.

Очередность решения других проблем медицинская сестра должна обязательно обсудить с врачом, больным и его родственниками, что позволит решить какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь. Например, больному с колостомой важнее научиться следить за её состоянием без посторонней помощи. Для больного с хронической болью, приоритетной будет проблема обучения его и родственников программе контроля за болью. У каждого конкретного больного, его семьи при схожести проблем может быть своя первоочередность их решения. Так, больному, ожидающему прихода участковой медицинской сестры, первоочередной проблемой будет научиться самостоятельно открывать дверь, что ему трудно выполнять из-за выраженного тремора кистей рук. Для другого больного с таким же заболеванием, первоочередной проблемой будет узнать, что сестра пришла и можно открыть дверь, так как у него имеется снижение слуха, и он не слышит звонка. Для больного с отсутствием кистей рук после тяжелой производственной травмы первоочередными проблемами будут сложности отправления физиологических потребностей, одевание и снятия одежды, приема пищи, чем проблема общения. Для правильного установления приоритетов могут помочь следующие вопросы:

1. Часто ли встречается эта проблема?

2. Поддается ли она коррекции или устранению?

3. Ухудшает ли она состояние больного и качество жизни, увеличивает ли она зависимость от других?

4. Доступно ли её решение?

5. Касается ли эта проблема родственников, персонала?

6. Что требует меньших затрат: решение проблемы или её игнорирование?

7. Способны ли участники медицинской бригады и другие участники процесса оказания медицинской помощи решить эту проблему?

При распознавании проблем больного, формулирования сестринского диагноза медицинская сестра должна уметь определять возможную причину (источник) проблемы. Установление причины (а иногда причин) помогает правильно построит план сестринской помощи и эффективно решить проблемы пациента. Причины чаще всего связаны:

1. С особенностью самой болезни, её тяжестью и проявлениями, проводимым обследованием, лечением.

2. С личностью больного: возрастом, профессией, образованием, его отношением к болезни, воззрениями и др.

3. С родственниками, близкими их отношением к пациенту, его болезни, их социальным статусом, занятостью и др.

4. С социально-бытовыми условиями и материальным положением пациента (проживает ли один, наличием бытовых удобств - отопление, теплая вода, ванна, лифт, телефон, дальностью расположения поликлиники, магазина и др.).

5. С медицинским персоналом: его профессионализмом, соблюдением принципов деонтологии.

Например, проблема больной: - "трудность выполнения гигиенических мероприятий в связи с ограничением подвижности суставов" при тщательном анализе может иметь и причины не связанные с заболеванием, но затрудняющие решение этой физической проблемы: туалет и умывальник расположены далеко от палаты, неудобные ручки на двери в ванную и на кране, что не позволяет больной выполнять личную гигиены. Кроме этого, больную постоянно ругает персонал за то, что она неаккуратно пользуется туалетом и умывальником и не убирает за собой. Таким образом, одна проблема имеет несколько причин, которые могут затруднять их решение, а значит и качество жизни конкретного человека и его семьи.

Проблема, - "высокий риск падений и травм", которая часто встречается у пожилых, старых людей, у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др., также может иметь несколько причин (источников):это само заболевание и его проявления (шаткость и неуверенность походки, ограничения движения в суставах, головокружения, обмороки);

1. лекарства (при их не контролируемом приеме), увеличивающие риск падений, снижающие аппетит, нарушающие сон, функционирование кишечника и др.;

2. социально - бытовые условия (одинокий человек, у которого нет помощников);

3. факторы окружающей среды (плохое освещение, заграможденность помещения, отсутствие приспособлений - поручней, ограждений, плохое состояние пола, тротуара и др.).

Проблема-раздражительность вследствие недостаточного сна (дефицита сна), может несколько источников, например:

· заболевание и его проявления (боль, отдушка, тошнота, повторные рвоты, частое мочеиспускание и др.);

· лекарственные препараты;

· условия пребывания в больнице (шум, яркий свет в палате, духота, соседи по палате и др.);

· неудобная кровать и вынужденное из-за болезни положение;

· отношение персонала и близких;

· боязнью, что во время не окажут помощь;

· тревогой, опасениями, что пока болеет может потерять работу.

Медицинская сестра должна уметь определить, что является источником, причиной этой реакции и проблем человека. Определение этого является основой построения плана сестринской помощи. Необходимо определить, те источники проблем, которые непосредственно угрожают жизни, способствуют прогрессированию и возникновению осложнений заболевания. Например, при проблеме - высокий риск падений такими причинами могут быть: нарушения режима лечения, снижение артериального давления, появление опасных нарушений ритма сердца, что непосредственно угрожает жизни больного. Проблема: непонимание необходимости соблюдения постельного режима больным с острым инфарктом миокарда может привести к угрожающим для жизни последствиям (развитию острой сердечной недостаточности, опасным нарушениям ритма). При анализе несоблюдения больным постельного режима может оказаться, что причиной этого является недостаточная организация работы персонала отделения.

Факторы, которые могут привести к неправильному определению проблем:

1. незнание медицинской сестры потребностей и проблем больного, их признаков, причин;

2. недостаточное обследование, дефекты сбора информации ошибки анализа и выводов;

3. отсутствие опыта;

4. пренебрежение мнением больного и родственников;

5. самомнение и предвзятость;

6. нелогичность выводов;

7.  характерологические особенности (самолюбие, категоричность, нерешительность);

Примеры записи проблем пациента (сестринский диагноз) в учебной истории болезни:

1. Недостаточная самогигиена в связи с вынужденным положением в кровати из-за перелома позвоночника, проявляющаяся в недостаточной самопомощи и взаимопомощи со стороны родственников. Потенциальная проблема-риск развития пролежней.

2. Неэффективное очищение дыхательных путей в связи с недостаточным потреблением больным жидкости и не выполнением плана лечения, проявляющееся плохим обхождением мокроты. Потенциальная проблема - риск удушья.

3. Нарушение функции кишечника (запор), в связи с отказом больного от еды из-за боязни боли, тошноты и рвоты, проявляющееся отсутствием самостоятельной дефекации в течение 4 дней. Потенциальные проблемы - недостаточное питание со снижением защитных функций.

Значение сестринской диагностики для практики:

1. Возможность использования стандартов и критериев оценки и качества сестринской помощи;

2. Оценивает профессионализм медицинской сестры;

3. Формирует язык профессионального общения медицинских сестер;

4. Повышает качество, эффективность и безопасность медицинской помощи;

5. Повышает престиж профессии медицинской сестры.